HB70gL~100gL的輸血問題：從臨床發現患者的需求出發

外科醫生

麻醉醫生，給我們這個老太太要點血。

麻醉醫生

血色素8g多呢，不需要輸血

外科醫生

這老人家體質差，輸點血吧，有利於康復，到病房不好要。

麻醉醫生

還不到輸血指徵啊，怎麼要。

巡迴護士

喂，血庫麼，給xx病區XXxx床要xxU紅細胞

輸血科

有沒有抽血化驗啊，我現在看到的前面的化驗8g多血色素，不到輸血標準。

巡迴護士（外科醫生在一旁鼓吹...）

這病人年紀大，手術才開始，手術比較大，出血多。吧啦吧啦。。

血庫

那一會過來拿吧。。（無奈。。）

▲基層醫院手術室內的日常

關注 回覆：

大出血

檢視處理流程

手術中外科醫生要輸血

麻醉醫生認為不需要

這時候應該聽誰的

這是個老生常談的問題

麻醉醫生一直把自己當做弱勢群體

總認為自己地位不高

獨當一面的年輕的麻醉主治醫生

遇到主任級別的外科主刀醫生

境遇（級別差距）VS 選擇（輸還是不輸）

其實聽誰的不重要

從臨床發現患者的需求出發

正確決策、解決問題才是硬道理

手術室是應用血液製品最多的科室

35%~50%患者實際上並非必須輸血

多數患者進行預防性輸血僅是為了提高紅細胞攜氧能力

血液替代品進行輸注同樣可達到提高攜氧能力的作用且無輸血不良反應

那麼我們該如何去決策

（From新青年麻醉論壇：

專題 | 臨床思維與圍術期輸血

）

其實臨床中多數是遇到的輸血指徵的灰色地帶：70g/L-100g/L。這類患者輸血需要醫師的主觀判斷、往往缺乏規範性理論依據。

居於兩者之間的HB該如何去決策？

我們先看看國際各路指南：

英國NICE《輸血指南》中關於紅細胞輸注值、標值和劑量的規定：

推薦1

對於需要輸血但不存在大出血、急性冠脈綜合徵（acute coronarysyndrome，ACS）或者因慢性貧血而需要定期輸血的患者，採用限制紅細胞輸注值［Hb70g/L，輸注目標值Hb（70~90）g/L］

推薦2

對於ACS患者，考慮採用Hb80g/L作為紅細胞輸注閥值，輸注目標值Hb（80~100）g/L

推薦3

對於因慢性貧血需要定期輸血的患者，考慮採用個體化的紅細胞輸注閾值和輸注目標值

推薦4

對於沒有活動性出血患者，考慮僅輸注紅細胞

推薦5

每輸注1U紅細胞之後，做臨床評估和Hb檢測，如有必要，則再次輸注

美國血庫協會(The American Association of Blood Banks,AABB)關於紅細胞輸注閾值規定：

推薦1

對於包括重症患者在內的血液動力學穩定成人住院患者，推薦採用限制紅細胞輸注值（Hb 70g/L），不推薦採用寬鬆輸注閥值（Hb100g/L）（強推薦，證據質量中等）

推薦2

對於接受骨科手術、心臟手術或者存在心血管疾病患者，推薦採用Hb80g/作為限制紅細胞輸注值（強推薦，證據質量中等）

注1：對於接受骨科手術、心臟手術或者存在心血管疾病的患者，如果採用Hb70g/L作為限制紅細胞輸注值，其療效可能與採用Hb80g/L作為輸血值者相當，但是目前尚未獲得所有類別患者採用輸血值Hb70g/L的證據：

注2：上述紅細胞輸注值推薦不適用於ACS、嚴重血小板減少症（因血液病或者腫瘤接受治療、具有出血風險）和依賴輸血的慢性貧血患者，不予推薦的原因是證據不足。

我國的圍術期血液管理專家共識（2017版）

建議採用限制性輸血策略。

血紅蛋白≥100g/L的患者圍術期不需要輸注紅細胞；

患者血紅蛋白＜70g/L建議注紅細胞；

血紅蛋白在70g/L~100g/L時，應根據患者心肺代償功能、有無代謝率增高及

有無活動性出血等因素決定是否輸注紅細胞；

以下情況也需要輸注紅細胞：

A。術前有症狀的難治性貧血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ級、心臟病患者（充血性心

力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；

B。血紅蛋白＜80g/L並伴有症狀（胸痛、體位性低血壓、對液體治療反應

遲鈍的心動過速或充血性心力衰竭）的患者，應該考慮輸注紅細胞；

C。術前心肺功能不全、嚴重低血壓或代謝率增高的患者，應保持相對較高的

血紅蛋白水平（80g/L~100g/L）以保證足夠的氧輸送；

D。對圍術期嚴重出血的患兒，建議血紅蛋白濃度維持水平應＞80g/L。

由華西醫院劉進教授研發的圍術期輸血指徵評分(Peri operative Transfusion Trigger Score, POTTS)評分體系，

根據患者Hb攜氧能力作為輸血判定指標，透過監測患者動靜脈血的血氧飽和度、Hb含量、心輸出量，以及為維持正常心輸出量所使用的腎上腺素量等指標對患者進行評估，並結合患者心絞痛發生情況，進行綜合評分，根據分值進行血液輸注，使Hb維持在相對應含量，就相對客觀。

注：POTTS基礎起評分為6分，根據是否具有上述加分因素在6分基礎上加分。該評分為動態評分，即在每一次準備給患者輸入同種異體紅細胞懸液前均需對患者進行評分。在進行評分時，若患者 POTTS評分為6分，則啟動該患者輸血Hb水平（Transfusion trigger）為 60g/L；若該患者Hb≥60g/L，就不需要輸注同種異體紅細胞懸液；若該患者的Hb水平對排除了血液稀釋因素，或行自體血回輸的患者在已經收集的自體血全部回輸後HB仍然<60g/L，需臨床評估患者的血容量正常或基本正常。如果總分≥10分則算做10分，即按10分來指導輸血。應啟動輸注同種異體紅細胞懸液，且輸注紅細胞懸液後Hb水平能維持在不低於6g/d即可。同POTTS樣若患者評分為7分、8分、9分，則啟動輸血Hb水平和需要維持的最低Hb水平分別為70g/L、80g/L、90g/L。若患者 POTTS評分≥10分，則患者Hb水平不能低於100g/L。但若評分超過10分，如11或12分等，也只需將患者Hb水平維持在不低於100g/L即可，而不需維持在110g/L或120g/L。

圍術期輸血目的主要是提供足夠的血紅蛋白，保證重要器官的代謝需要，為組織器官提供足夠的氧氣和其他營養物質帶走二氧化碳和代謝產物。

臨床現有輸血指南中給出的輸血指徵並不能覆蓋所有的臨床狀況，也不能確切定義某一輸血值能提高大多數患者臨床預後，需要越來越多的臨床研究不斷推動著輸血向更精細化發展。

每個個體不同，患者代謝率越高、心功能越差、肺的氧合功能越差，需要的血色素就越高，輸血指徵也就應當放得更寬。

然而，

隨著醫學發展和社會老齡化，接受手術治療的患者越來越多，血源越來越緊張。

血液製品的製備和儲存需要耗費大量的社會資源，患者治療成本更高，且增加患者健康風險。

WHO血液安全和臨床技術策略指出：提高臨床輸血水平，避免不必要的輸血是保證輸血安全的一項重要措施。

未來的輸血將不再單純分為限制性輸血策略亦或“寬鬆”的輸血策略，而是

基於不同病種、不同患者並根據實際的臨床狀況為患者制定更為“個性化”的輸血策略，以求最大限度有利於患者遠期預後。

飲水思泉，目前我國的臨床用血依然很緊張，除了需要節約用血，減少浪費，還需要大家積極捐獻。

為現在也為將來，為他人也為自己

讓我們一起捐獻“青春熱血”，彩繪人生畫卷

— 參考文獻 —

1。National Institute for Health and Clinical Excellence。 The guidelinesmanual。 2012

Moitra

r

2。

Carson JL， Guyatt G， Heddle NM， et al。 Clinical practice guidelinesfror the AABB： red blood cell transfusion thresholds andstorage。 JAMA， 2016， 316（19）： 2025-2035

3。廖刃，劉進。華西圍術期輸血指徵評分一以臨床需求為目標的輸血評分中國胸心血管外科臨床雜誌，2014，21（2）：145-146

▼ 點選“

▼