中醫婦科：崩漏病因病機及分型辨治

婦女不在行經期間陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，稱為“崩漏”，前者稱為“崩中”，後者稱為“漏下”。若經期延長達2周以上者，應屆崩漏範疇，稱為“經崩”或“經漏”。

一般突然出血，來勢急，血量多的叫崩；淋漓下血，來勢緩，血量少的叫漏。崩與漏的出血情況雖不相同，但其發病機理是一致的，而且在疾病發展過程中常相互轉化，如血崩日久，氣血耗傷，可變成漏，久漏不止，病勢日進，也能成崩，所以臨床上常常崩漏並稱。正如《濟生方》說：“崩漏之病，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中。”本病屬常見病，常因崩與漏交替，因果相干，致使病變纏綿難愈，成為婦科的疑難重症。本病相當於西醫學無排卵型功能失調性子宮出血病。生殖器炎症和某些生殖器腫瘤引起的不規則陰道出血亦可參照本病辨證治療。

［病因病機］

主要病機是衝任損傷，不能制約經血。引起衝任不固的常見原因有腎虛、脾虛、血熱和血瘀。

一、腎虛

先天腎氣不足，少女腎氣稚弱，更年期腎氣漸衰，或早婚多產，房事不節，損傷腎氣，若耗傷精血，則腎陰虛損，陰虛內熱，熱伏衝任，迫血妄行，以致經血非時而下；或命門火衰，腎陽虛損，封藏失職，衝任不固，不能制約經血，亦致經血非時而下，遂成崩漏。

二、脾虛

憂思過度，飲食勞倦，損傷脾氣，中氣下陷，衝任不固，血失統攝，非時而下，遂致崩漏。

三、血熱

素體陽盛，或情志不遂，肝鬱化火，或感受熱邪，或過食辛辣助陽之品，火熱內盛，熱傷衝任，迫血妄行，非時而下，遂致崩漏。

四、血瘀

七情內傷，氣滯血瘀，或感受寒、熱之邪，寒凝或熱灼致瘀，瘀阻衝任，血不循經，非時而下，發為崩漏。

［辨證論治］

崩漏以無週期性的陰道出血為辨證要點，臨證時結合出血的量、色、質變化和全身證候辨明寒、熱、虛、實。治療應根據病情的緩急輕重、出血的久暫，採用“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用塞流、澄源、復舊三法。

塞流即是止血。崩漏以失血為主，止血乃是治療本病的當務之急。具體運用止血方法時，還要注意崩與漏的不同點。治崩宜固攝升提，不宜辛溫行血，以免失血過多導致陰竭陽脫；治漏宜養血行氣，不可偏於固澀，以免血止成瘀。塞流之藥可酌用十灰散、雲南白藥、紫地寧血散等。

澄源即是求因治本。崩漏是由多種原因引起的，針對引起崩漏的具體原因，採用補腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治療。塞流、澄源兩法常常是同步進行的。

復舊即是調理善後。崩漏在血止之後，應理脾益腎以善其後。歷代諸家都認為崩漏之後應調理脾胃，化生氣血，使之康復。近代研究指出，補益腎氣，重建月經週期，才能使崩漏得到徹底的治療。“經水出諸腎”，腎氣盛，月事才能以時下，對青春期、育齡期的虛證患者，補腎調經則更為重要。當然復舊也需兼顧澄源。

總之，塞流、澄源、復舊有分別，又有內在聯絡，必須結合具體病情靈活運用。

一、腎虛型

（一）腎陰虛證

主要證候：經血非時而下，出血量少或多，淋漓不斷，血色鮮紅，質稠，頭暈耳鳴，腰痠膝軟，手足心熱，顴赤唇紅，舌紅，苔少，脈細數。

證候分析：腎陰不足，虛火內熾，熱伏衝任，迫血妄行，故經血非時而下，出血量少或多，淋漓不斷；陰虛內熱，故血色鮮紅，質稠；腎陰不足，精血衰少，不能上榮空竅，故頭暈耳鳴；精虧血少，不能濡養外府，故腰腿痠軟；陰虛內熱，則手足心熱；虛熱上浮，則顴赤唇紅。舌紅，苔少，脈細數，也為腎陰虛之徵。

治療法則：滋腎益陰，固衝止血。

方藥舉例：左歸丸（《景嶽全書》）去川牛膝，加早蓮草、炒地榆。

熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、川牛膝

方中熟地、枸杞子、山茱萸滋腎陰而填精血；山藥、菟絲子補腎陽而益精氣，寓陽生陰長之意；龜板膠、旱蓮草、炒地榆育陰涼血止血。全方共奏滋腎益陰，固衝止血之效。

若陰虛有熱者，酌加生地、麥冬、地骨皮。

本型也可用育陰湯（《百靈婦科》）。

熟地、山藥、續斷、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龜板、牡蠣、白芍、阿膠、炒地榆

熟地、山茱萸、續斷、桑寄生補腎益精；龜板、牡蠣、海螵蛸育腎陰、固衝任，澀精止血；山藥補脾陰，白芍斂肝陰，阿膠養血滋陰也能止血，地榆涼血止血。全方既滋腎益陰，又固衝止血。

（二）腎陽虛證

主要證候：經血非時而下，出血量多，淋漓不盡，色淡質稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。

證候分析：腎陽虛衰，衝任不固，血失封藏，故經亂無期，經血量多，淋漓不斷；腎陽不足，經血失於溫煦，故色淡質稀；腎陽虛衰，外府失榮，故腰痛如折，畏寒肢冷；膀胱失於溫化，故小便清長；腎陽虛不能上溫脾土，則大便溏薄。面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱，也為腎陽不足之徵。

治療法則：溫腎助陽，固衝止血。

方藥舉例：大補元煎。酌加補骨脂、鹿角膠、艾葉炭。

二、脾虛型

主要證候：經血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷，色淡質稀，神疲體倦，氣短懶言，不思飲食，四肢不溫，或面浮肢腫，面色淡黃，舌淡胖，苔薄白，脈緩弱。

證候分析：脾氣虛陷，衝任不固，血失統攝，故經血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷；脾虛氣血化源不足，故經色淡而質稀；脾虛中氣不足，故神疲體倦，氣短懶言；脾主四肢，脾虛則四肢失於溫養，故四肢不溫；脾虛中陽不振，運化失職，則不思飲食；脾失運化，水溼內停，水溼泛溢肌膚，故面浮肢腫。面色淡黃，舌淡胖，苔薄白，脈緩弱，也為脾虛之象。

治療法則：健脾益氣，固衝止血。

方藥舉例：固衝湯（《醫學衷中參西錄》）。

白朮、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子

方中黃芪、白朮健脾益氣以攝血；龍骨、牡蠣、海螵蛸固攝衝任；山茱萸、白芍益腎養血，酸收止血；五倍子、棕炭澀血止血；茜草根活血止血，血止而不留瘀。全方共奏健脾益氣，固衝止血之效。

若出血量多者，酌加人參、升麻；久漏不止者，酌加藕節、炒蒲黃。

若陰道大量出血，兼肢冷汗出，昏僕不知人，脈微細欲絕者，為氣隨血脫之危候，急宜補氣固脫，方用獨參湯（《景嶽全書》）。

人參25g，水煎取濃汁，頓服，餘藥再煎頓服。

或用生脈散（《內外傷辨惑論》）救治，益氣生津，斂陰止汗以固脫。

人參、麥冬、五味子

若症見四肢厥逆，冷汗淋漓，又為亡陽之候，治宜回陽固脫，方用參附湯（《校注婦人良方》）。

人參、附子、生薑、大棗

三、血熱型

主要證候：經血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷，血色深紅，質稠，心煩少寐，渴喜冷飲，頭暈面赤，舌紅，苔黃，脈滑數。

證候分析：熱傷衝任，迫血妄行，故經血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷；血為熱灼，故血色深紅，質稠；邪熱內熾，津液耗損，故口渴喜飲；熱擾心神，故心煩少寐；邪熱上擾，故頭暈面赤。舌紅，苔黃，脈滑數，為血熱之象。

治療法則：清熱涼血，固衝止血。

方藥舉例：清熱固經湯（《簡明中醫婦科學》）。

生地、地骨皮、炙龜板、牡蠣粉、阿膠、黃芩、藕節、陳棕炭、甘草、焦梔子、地榆

方中黃芩、地骨皮、生地、阿膠清熱涼血益陰；龜板、牡蠣育陰潛陽，固攝衝任；焦梔子、地榆清熱涼血止血；藕節、棕炭澀血止血；甘草調和諸藥。全方共奏清熱涼血，固衝止血之效。

若肝鬱化火者，兼見胸脅乳房脹痛，心煩易怒，時欲嘆息，脈弦數等症，宜平肝清熱止血，方用丹梔逍遙散加醋炒香附、蒲黃炭、血餘炭以調氣理血止血。

四、血瘀型

主要證候：經血非時而下，量多或少，淋漓不淨，血色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀點，脈澀或弦澀有力。

證候分析：瘀滯衝任，血不循經，故經血非時而下，量多或少，淋漓不斷；衝任阻滯，經血執行不暢，故血色紫黯有塊，“不通則痛”，故小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀點，脈澀或弦澀有力，也為血瘀之徵。

治療法則：活血祛瘀，固衝止血。

方藥舉例：逐瘀止崩湯（《安徽中醫驗方選集》）。

當歸、川芎、三七、沒藥、五靈脂、丹皮炭、炒丹參、炒艾葉、阿膠（蒲黃炒）、龍骨、牡蠣、烏賊骨

方中沒藥、五靈脂活血祛瘀止痛；三七、丹皮炭、炒丹參活血化瘀止血；當歸、川芎養血活血；阿膠、炒艾葉養血止血；烏賊骨、龍骨、牡蠣固澀止血。

劉渡舟氣血兩虛崩漏案

於某，女，40歲

素來月經量多。近月餘淋漓不斷，某醫院診斷為“功能性子宮出血”。

經色鮮紅、質稀、頭暈乏力、腰痠腿沉、口渴、口苦、便幹、舌體胖大、舌邊有齒痕、苔白、脈沉按之無力。

此證屬於氣血兩虛，兼有虛熱。

法當養血止血，益氣養陰調經。

方用《金匱》之“膠艾湯”加味。

阿膠珠12g，炒艾葉炭10g，炙甘草10g

川芎10g,當歸15g，白芍15g，

生地20g，麥冬20g，太子參18g

服七劑而血量大減，仍口苦、腰痠、大便兩日一行。於上方加火麻仁12g，又服七劑，諸證皆安。

【按語】《金匱》有云“婦人有漏下者，有半產後因續下血不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。”

經水淋漓不斷的漏下，半產後下血不止，胎漏，三者病因雖異，病機卻同為衝任虛損，營陰不得內守。

膠艾湯在此調補衝任，固經養血。

綜觀本案脈證，月經不止、質地稀、頭暈、乏力、舌胖、脈沉無力等，究為氣血兩虛。

血虛沖任失養，氣虛沖任不固。衝任不固，使經血頻至，甚則淋漓不止。

故治當益氣血，調衝任，止崩漏，處以“膠艾湯”。又見經色鮮紅、口渴，此出血日久，傷陰損津所致，故加麥冬以養陰生津也。

劉奉五陰虛血熱崩漏案

孫某，女，29歲，

初診日期：1974年3月2日

近10年來月經行經日久，每次約持續15~20天，週期也不規律，先後不定（間隔20~70天）。

末次月經為2月21日，至今未淨、量多，色紅有血塊，伴有頭暈，多夢，煩急，胸悶，手足心熱，口乾。

近5個月來曾測基礎體溫均為單相型。某醫院確診為功能性子宮出血。舌質暗、尖紅，脈弦滑。

辨證為陰虛血熱，衝任不固。法當養陰清熱，安衝調經。開方如下：

地骨皮9g，旱蓮草9g，椿根皮9g

煅牡蠣24g,側柏炭9g，阿膠15g

青蒿9g，黃芩9g，丹皮9g，

白芍9g

【按語】行經日久，耗傷陰血，血為氣之母，氣隨血脫，心藏神，血虛心神失養，故頭暈心煩多夢。

陰血虧虛，虛熱迫血妄行，見出血量多，虛熱焦灼津液，見出血色紅且有血塊，胸悶，手足心熱口乾為陰虛內熱之象。

青蒿、地骨皮、側柏炭、旱蓮草涼血止血，黃芩、丹皮清熱涼血，白芍養血調經，阿膠滋陰養血，煅牡蠣重鎮安神，椿根皮固下止血，兼增黃芩清熱之力。

3月13日，服藥3劑後出血已少。繼服3付，於3月23日月經復來潮，行徑6天，週期血量均恢復正常。測基礎體溫示雙相型（提示已有排卵）。

朱南山腎虛血瘀崩漏案

姜某，女，42歲

生8胎，末次用人工流產術後，月經初尚正常，四個月後，忽然行經過多，形成崩漏。

形瘦，心跳，失眠，腰痠，心中懊惱。復刮子宮二次，崩量更多。西醫認為必須切除子宮，方能止血，患者不願，轉請中醫治療。

服補氣益血止澀藥多劑，未見功效，乃來求治。

所述症狀，如頭暈眼花，腰痠肢軟，精神疲倦等，多屬虛象。惟按其小腹，則墜隱作痛，切其脈則虛細而澀。

久病血出甚多，固屬虛虧，但其內尚有殘餘瘀滯未化，

因此新血未能歸經，前服補養固澀劑未能見效，關鍵即在虛中有實，遂處將軍斬關湯方：

熟軍炭3g，巴戟天9g，仙鶴草18g

炒當歸9g，茯神9g，黃芪4.5g

白朮4.5g，生地9g，熟地9g

蒲黃炒阿膠9g

【按語】婦女胎產耗傷腎氣，術後正虛，衝任失調，固攝失職，是以崩漏出。行徑過多，崩漏日久，耗傷陰血，血不養心，心神失養，見心跳，失眠，心中懊惱。

腰痠為腎虛之象。復刮子宮二次，更傷正氣，其氣益虛，故崩量更多。按其小腹，墜隱作痛，其脈虛細而澀，是氣血兩虛兼血瘀之象。

朱南山老先生用熟軍炭（熟大黃）、仙鶴草、蒲黃炒阿膠止血，茯神養心安神，補虛治勞，益氣固表，巴戟天補腎壯陽，生地養陰生津，炒當歸、熟地補血，炒當歸又能健脾益氣，使氣血生化有源。白朮黃芪補益脾肺，防止正虛感邪。

另用藏紅花，三七末加紅茶水送服止血除瘀。甫服1劑，崩漏即停，再經調理，恢復健康。

劉惠民血瘀崩漏案

王某，女，17歲

月經來潮前，不慎飲冷水，致使經血不止，已三天，有大血塊，浸透衣被，伴有少腹疼痛，面色蒼白，四肢冰冷，臥床不起。

處方：

五靈脂12g,生地炭12g，地榆炭15g

仙鶴草12g，百草霜12g，灶心土24g

當歸15g，炮姜9g，蒲黃12g

白朮15g

水煎兩遍，兌一起，一次服下。

另取好墨一塊，用木炭火燒紅，放醋中淬後取出，將墨用水研勻，加炮姜9g，紅糖少許為引，一次服下。

【按語】月經來潮前不慎飲冷水，寒主收引凝滯，氣血不行而成瘀，瘀滯衝任，血不循經，故經血非時而下，量多或少，淋漓不斷。

衝任阻滯，經血執行不暢，加重血瘀，見大血塊。

“不通則痛”故少腹疼痛。面色蒼白，四肢冰冷皆為寒象。

當歸活血化瘀，調經溫中止痛，五靈脂活血散瘀，蒲黃止血化瘀，生地炭養血滋陰，地榆炭、仙鶴草收斂止血，灶心土溫中止血，炮姜溫經止血，百草霜止血，白朮燥溼健脾，使氣血生化有源。

服藥一劑，墨汁一次，流血即止，腹痛也除，又服一劑後未復發。

崩漏，它屬女性月經病，全稱為“崩中漏下”，經血非時而下，或陰道突然大量出血，這叫“崩中”；陰道淋漓下血不斷者，稱“漏下”。

此外，若經期延長達2周以上者，應屬崩漏範圍，稱“經崩”或“經漏”。中醫認為，衝為血海，任主胞宮，衝任損傷，不能制約經血，便會出現崩漏。

女子以肝為先天，肝藏血，經血大量流失，肝失所養，輕則但見血虛，重則氣血兩虛，見頭暈眼花乏力神昏，甚至傷及脾腎之根本從而導致一系列陰陽失調的症狀。

總之，其可能導致的一切後果不容小覷，臨床上許多患者一開始或未能引起重視，或又驚又怕，諱疾忌醫，等到最後陰損及陽，病勢愈發沉重方來就醫，調理日長，苦不堪言。

著名中醫學家馬有度教授，長於內、婦、兒科諸病的診治，其中對崩漏的治療，也積累了豐富的臨證經驗。他在《中醫精華淺說》中專門寫了一篇《崩漏》，對崩漏的辨證論治，有理有例地探討。

崩漏是婦科常見病，其中崩，是形容婦女下血如山之崩，其量大，其勢急，陰道突然出血如注；漏，是形容婦女下血如水之漏，其量小，其勢緩，陰道出血淋漓不斷。崩與漏，雖然見症有輕重之分，病勢有緩急之別，但病機卻基本相同，而且互為因果，可以互相轉化。所以古往今來大多崩漏並稱。正如《濟生方》所說：“崩漏之疾，本乎一證。”“漏者崩之漸，崩者漏之甚。久崩不止，氣血耗竭，必然成漏；久漏不止，病勢日進，亦將成崩。”

治療崩漏，因按照急則治標、緩則治本的原則，通常採用初、中、末三步治法。《女科經綸》引方約之語：“治法初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補血，以復其舊。”本病以出血為主症，塞流止血為當務之急，這是第一步；而之所以出血，常因血熱妄行所致，只有清熱涼血，才能去病因，除根源，這是第二步；無論急崩或久漏，都會大量出血，最終還須補血扶正，才能康復如舊，這是第三步。塞流、澄源、復舊三步曲似乎已成為醫家公認的治療崩漏的準則。

然而證之臨床實際，並非機械地三步走，往往是塞流、澄源同步進行。因為不去病因，不除其根，即使選用大量止血藥，也難以塞流止血。所以澄清本病之根源，確為治療的關鍵。之所以強調清熱涼血，是因為崩漏初起，確以屬熱者居多，故有“崩證熱多寒少”之說。但致崩之熱多為虛熱，這一觀點早在《素問·陰陽別論》中已指出：“陰虛陽搏謂之崩。”張山雷也強調說，致崩之火，是“虛火，非實熱可比。”

的確，臨床常見陰虛血熱證型：出血量多，色深紅，質稠厚；煩躁少寐，頭昏口渴，手足心熱；面色潮紅，舌紅苔黃，脈多弦數。治宜清熱涼血，固經止血。《簡明中醫婦科學》所載清熱固經湯（地骨皮、生地黃、炙龜板、牡蠣粉、阿膠、梔子、地榆、黃芩、藕節、棕櫚炭、甘草），用之多效。選用丹梔逍遙散去薄荷、生薑，加三地（生地黃、地榆、地骨皮），也能取效。

崩漏之證，虛證也很常見，所以又有“崩漏虛多實少”之說。因為崩漏的病因病機固然與先天腎虛有關，但畢竟多由後天失養所致。早婚、房勞、多產，皆可傷腎；憂思抑鬱、飲食失調、勞倦過度，都會傷脾。這樣一來，脾腎虧虛，衝任不足，難以攝血，則崩漏即成。恰如《諸病源候論》所說：“勞傷過度，衝任氣虛，不能約制經血。”

這類由脾腎虧虛引起的崩漏，有脾虛為主的，有腎虛為主的；腎虛之中又有偏於陰虛、偏於陽虛之別。但臨床最為常見的還是脾虛為主的型別：出血量多，或淋漓不盡，血色淡而質稀薄；精神睏倦，肢軟不溫，氣短懶言，飲食不香，大便稀溏；面色少華，舌胖嫩，苔白潤，脈多細弱，或呈芤象。而下血短則十餘日，長則斷續不定，綿延月餘，以致氣血大虛，更難攝血，形成惡性迴圈。故宜儘快補中益氣，固本攝血。一般可選補中益氣湯或歸脾湯加減，也可用傅青主固本止崩湯（熟地黃、白朮、黃芪、當歸、黑姜、人參）化裁。針對這種脾虛崩漏，自擬“止崩固漏飲”，屢用多驗，奏效頗捷。處方：炙黃芪60g，潞黨參30g，白朮15g，當歸6g，熟地黃30g，白芍12g，阿膠15g，炒艾葉15g，炒地榆30g，烏賊骨30g，續斷15g，炙甘草10g，紅棗30g。倘兼虛熱，則用生地黃並加黃芩15克。

實證崩漏，多為血瘀崩漏。特別是血中有瘀塊，少腹痛而拒按，舌質黯有瘀點，脈多沉澀。一般用四物湯合失笑散有效；餘用桃紅四物湯加二粉（三七粉、延胡索粉）、二炭（茜草炭、艾葉炭）及阿膠，療效尚佳。

需要注意的是，不少患者並非單純的血熱、血瘀、脾虛、腎虛，而是寒熱互見、虛實夾雜，務須分清主次，兼而治之。著名中醫臨床家陳源生提出，要掌握三個要領：氣與血、補與清、通與澀，確係有得之言。《醫宗金鑑·婦科心法要訣》概而言之：“虛者補之，瘀者消之，熱者清之，治之得法，自無不愈。”妙哉斯言！

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