論中醫苦辛通降法

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苦降辛通法，是將苦寒與辛溫兩種不同性味與功能的藥物，相互配伍合用的一種復法。

從八法而言，是溫清的合法；

從藥物性味來說，是寒熱藥的配伍及苦與辛味藥的組合；

從方劑來說，主要來源於瀉心湯類方。

按照“異類相使”的配伍原則，以求達到通降（開洩）的目的。在臨證中，苦辛通降法的應用範圍甚廣，既用於治療溫病的溼熱證，尤多用於雜病中之胃痛、痞滿、嘔吐等病證。聯絡病名，涉及到消化性潰瘍、急慢性胃炎、胃神經官能症、急性胃腸炎、膽囊炎及膽結石證、膽道蛔蟲或併發感染、胰腺炎、腸傷寒等多種疾病。概言之，它主要是消化系統疾病的一個重要治法。同時若其它系統病變影響到消化系統，而致胃氣通降失常者，亦常遵循辨證施治的原則，採用苦辛合法。

苦寒與辛溫藥合用的藥理作用主要在於通降胃氣，具體而言有三個方面：

１．調整氣機升降：苦寒藥性主洩降，寒能清洩胃熱、鬱火，苦味又能瀉痞和健胃；辛溫藥性主宣通，辛能理氣開痞健胃，溫能宣陽散寒。苦辛合用，可以清熱和胃，順氣降逆，使中焦痞結得開，痛嘔能平，氣機升降得和。

２．互相制約偏勝：苦寒太過，寒涼冰伏，每易伐傷脾胃陽氣，少佐辛溫之品，可制其偏弊；反之，苦寒藥又能制約辛溫燥烈之性，必要時適當合伍，可免助熱生火。

３．作為反佐從治：在用大劑熱藥或寒藥治療寒證或熱證而發生格拒，患者不能受納藥物時，根據“從治”之意反佐少許相反效能的寒藥或熱藥作為引導，則可以解決這一矛盾。如火熱上衝的嘔吐，純投苦寒而吐逆不下者，反佐辛通，每能取效。從藥物炮製來看，薑汁炒黃連或山梔即有寓辛於苦之意。

常用的苦寒類藥有黃連、黃芩、山梔及大黃等，它們雖都有清熱洩痞作用，但區別而言，黃連、黃芩性燥，梔子、大黃性潤，芩、連清熱燥溼，苦而性滯，寒而氣燥，守而不走；因此，“溼火”口苦粘、苔黃膩宜用芩、連；“鬱火”口乾渴、苔薄黃、舌質紅宜用山梔；有形熱結，脘痞腹痛拒按、苔厚取大黃，一般而言，邪熱鬱胃所致的痞痛，多屬無形熱結，很少用大黃，但熱結程度較甚，或兼夾有形之邪時，則又需配合大黃以加強洩熱散結開痞的作用。

常用的辛溫類藥有乾薑、附子、桂枝、半夏、厚朴、紫蘇、吳茱萸等。這些藥雖然都有理氣開痞的作用，但在與苦寒藥配合時，當按其特長分別選擇，如干姜、附子、桂枝溫中散寒，以寒熱錯雜者為宜；半夏化痰和胃，以痰熱互結者最合；厚朴燥溼寬中，可治溼熱中阻；蘇梗理氣解鬱，適用於胃熱氣滯；吳萸溫中利氣，入肝解鬱，可治肝胃鬱火上逆。

苦辛通降法的適應證很廣，凡病位在中焦心下至臍上脘部，病變髒器重點在胃，而與肝膽及腸密切相關，發病機理為邪阻中焦，胃氣鬱滯，通降失常，病理因素以熱鬱為主，併兼與其它病邪相合，而見寒熱錯雜、痰熱互結、溼熱中阻、胃熱火鬱等各種證候者，俱為苦辛法的適應指徵。臨床表現是以痞滿、脘痛、嘔吐等證候為主要特徵，或伴瀉利，口中幹苦，粘膩，舌苔黃濁膩或罩灰，或底白罩黃、質紅，脈弦或兼滑、兼數。

痞滿：是指心下脹悶如塞，氣閉不舒，按之濡，或硬滿似有抵抗感。是為邪熱與寒、痰、溼等互結，中焦痞塞，上下升降失調所致。

脘痛：為胃脘疼痛，連及脅肋，痛勢急迫，拒按，或心中疼熱、煩滿。是為寒鬱熱伏，或胃熱火鬱，胃氣失於和降，不通則痛。

嘔吐：多見嘔吐酸苦，甚則食入即出，常有噫氣，或見乾嘔有聲，或見噁心泛吐痰涎，每兼吞酸、嘈雜。是寒格於中，拒熱於上，火逆上衝；或肝膽鬱火上逆，胃氣不降；或痰溼與鬱熱互結，胃氣上逆所致。

如無熱鬱的病理表現，僅單純由於寒、痰、溼濁、食、虛等所致的痞、痛、嘔，一般均非苦辛通降法的適應證，但在必要時，也可根據互相制約或從治之意，溫清合用，寒熱並投。

關於苦辛通降法的臨證應用，首先應當注意掌握苦寒與辛溫藥配合的比例。

一般多以苦寒為主，辛溫為輔，但在臨證時還應辨別寒與熱的輕重，相應施治。如寒熱相等者宜苦辛平衡；熱重於寒者當以苦降（洩）為主，少佐辛通；寒重於熱者當以辛通為主，佐以苦降。從藥味和藥用劑量兩方面加以調配，如左金丸和反左金丸，即是明證。其次，當針對病理的錯綜兼夾分別選藥，既要明確邪熱鬱結中焦是其基本病理，同時還當注意兼邪的不同，區別寒、痰、溼或氣火內鬱等各種情況，在苦寒清熱的基礎上，分別伍以溫中散寒，化痰燥溼或升散鬱火之品。

１．寒熱錯雜證：脘部疼痛痞脹，或有嘔惡，或腸鳴下利，口渴而飲冷不舒，苔白罩黃，或邊尖露紅，脈細弦。治當清胃洩熱與溫中散寒並施。取黃連配乾薑，以治寒熱交錯，腸胃不和之痞滿、嘔惡、下利；或配附子溫中助陽，以治上熱下寒、脾陽不振之胃痛、脘痞。亦可配桂枝溫散解表，以治胃腸失調或表寒裡熱之腹痛、吐瀉、胸脘煩悶、形寒、發熱等。若胃中沉寒與鬱熱相雜，胸痞切痛，可用梔子配附子清鬱熱而祛陰寒之邪。由於寒熱錯雜之證熱象每易掩蓋寒象，故當細辨，以免獨用苦寒而致傷陽。

２．痰熱互結證：嘔吐痰涎，時時泛惡，脘部痞脹或痛，口中膩濁，舌苔黃濁粘膩，脈弦滑。治當清熱與化痰並施，仿小陷胸湯、清中湯（即梔連二陳湯加草豆蔻）等方意，取黃連、半夏辛苦相合，清熱化痰開結。如痰熱夾食，脘部飽悶滿痛，按之硬，噯腐，大便不暢，可參入枳實、萊菔子等消食化痰導滯。

３．溼熱中阻證：脘部痞滿悶脹，或脘腹疼痛，胸悶，噁心，或見身熱，大便或溏或秘，尿黃而短，口苦而粘，渴不多飲，舌苔黃膩，脈濡數。治當清熱燥溼並施，仿連樸飲方意。用黃連、黃芩清胃熱，厚朴、蒼朮燥脾溼。夾有積滯，腑實熱結，或便下不爽者，加大黃、枳實；如屬感受溼熱時邪為病，兼有身熱不揚，有汗不解，心煩，可配豆豉、山梔，一開一洩以清解鬱熱。臨證當注意溼與熱的側重和消長情況用藥，防止偏用辛溫燥溼藥助長熱邪，或過於苦寒而致溼遏不化。

４．胃熱火鬱證：脘脅疼痛，心下痞脹，噫氣、噁心，吐酸嘈雜，心煩，口乾苦，舌苔薄黃，質紅，脈弦。治應在清洩胃熱的基礎上，配合辛味藥升散鬱火。方如梔子乾薑湯、左金丸、連蘇飲等。如鬱火胃痛，拒按，心中煩滿而熱者，用梔子合乾薑清洩鬱火，佐以發散；肝經氣火犯胃，脘痞疼痛、脅痛，吐酸嘈雜者，用黃連合吳萸洩肝和胃，清中理氣，解肝鬱，瀉痞結；氣滯熱鬱，胃失和降，痞脹，噫氣，噁心乾嘔者，用黃連合蘇梗清熱降逆，理氣和胃。肝胃氣火鬱結，在用苦辛法時，還可佐入酸味藥，與苦味藥相合以加強洩熱作用，稱為苦辛酸法，如以黃連、吳萸、烏梅、白芍合用，代表方如烏梅丸。臨床觀察，對肝膽病的脘脅疼痛，如膽囊炎、膽道蛔蟲病等，確有較好療效。由於胃熱火鬱的病理是“氣鬱化火”，因此在治療時應按“火鬱發之”的原則考慮，不宜單純苦寒逆折，以免鬱熱不得宣洩。

此外，在用苦辛通降法時，若邪實與正虛互見，還當注意補虛。如溼熱、鬱火證病久耗傷胃陰，症見脘中灼熱，口乾渴，舌質乾紅，脈細弦數者，當佐以甘寒，配合麥冬、石斛、花粉、沙參之類，或取苦辛酸甘復法。寒熱錯雜證遷延病久，胃氣虛弱，症見脘痞氣逆、嘔惡、食少、舌質淡、脈細弱者，當寒熱補瀉並投，配合甘溫益氣之品。仿半夏瀉心湯意，用人參、甘草、大棗甘溫補虛，黃連、黃芩苦寒清熱，半夏、乾薑辛溫開結。至於陽虛熱陷，痞而惡寒汗出者，又當仿附子瀉心湯之意，既用附子辛溫扶陽，又用黃連苦寒洩痞。一般而言，在用苦辛法時，需要配合養陰或益氣的並不多，但某些慢性久病，表現脾胃氣虛或陰傷，全身虛弱情況較顯著者，又當複合並用。

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