《疏調雲講堂》第七十三期 辨證核心規律，中醫證的層級結構（二）

大家好，今天我們繼續和大家共同交流和學習，辨證核心規律及中醫證候層次結構。上期我們講到構成證的核心要素的成分，基本上是人體複雜的病機。以及介紹了“失衡之陰陽”等病機要素。那麼接下來我們繼續說明其他的病機要素。

★正邪之虛實

。當人體的陰陽平衡協調、形氣相得，那麼人身正氣存內，邪不可幹，內邪難以自生，外邪亦不易傷人。即使外邪入侵致病，人體正氣也能與之匹敵。邪氣雖盛而正氣不弱，則病機屬實，證亦非虛；反之，若正氣不足者，則虛也。《黃帝內經》總結告訴我們，“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。虛與實都屬於病機的要素，應該據此來定攻補的法則。

★寒熱之異

。寒熱之異是病機屬性的反映，其中寒證多因為人體陽虛陰盛，或感受外來的寒邪所致。其症狀特徵通常是：畏寒肢冷，喜熱戀暖，舌淡潤苔白，口不渴，尿清長，大便稀溏，或脘腹冷、喜熱飲等陽氣不足之象。反之則為熱證。但兩者又經常與虛實相伴，而呈現出一定的特殊性。

★表裡之別

。表裡之別在於區分病變範圍與程度的輕重深淺。表證常見於外感病初起之際，初期病情較輕淺，衛氣會被外邪所束，膚腠失常。症見：惡寒發熱，頭身疼痛，鼻塞噴嚏，咽痛咳嗽，脈浮，但無明顯的內臟及體內氣血功能失常現象。若病變深入體內，導至臟腑氣血形質功能異常者，那這種情況屬於裡證。裡證範圍很廣泛，各有其不同的特徵和具體表現。

★異常之氣血精津液

。氣者，是人之根本。氣和而生，執行有序。血為水谷精氣所化生，滲灌濡養周身，是氣之母，是人體生命重要物質基礎。若氣血異常，則會嚴重影響生理功能，會對體液的攝控能力減弱，還會讓人體對外邪的抗拒力不強，導致體失溫潤，氣化不行，濡養不足，血行不暢，易成瘀積等。精亦為人身之本，最初來自先天胚胎，又得後天水谷精氣的充養；它藏於腎內，用以供養全身，能生神、益智、充髓、固齒、化氣、化血、生髮等，直接關係到人體的生長、發育、生殖、衰老的生命全過程。一旦精虧耗，則變生諸證。津液是維持人體生命活動的重要體液，它的吸收、生成、輸布、排洩均與三焦之氣化有關，能滲灌血液，濡養周身內外。若氣候炎熱，津液補充不足，則會化燥。若高熱持續不解、津傷液涸，則可危及生命。若三焦氣化不及時，津液輸布不順暢，導致它停蓄體內，則可轉化溼濁、痰濁等邪氣。

★其他諸邪因素

。能破壞人體健康，形成病機變化的因素較多，這些通稱為邪氣。邪氣均是性質各異或又有相應關聯的，病機和證的核心或重要成分。接下來我將介紹幾種常見的邪氣。

六淫

★“風”邪

。風邪是百病之長，其性質數行善變，輕揚、飄浮、動盪，屬於陽邪。風邪既可外來，又可內生。外來的風邪多夾帶他邪，比如風寒、風熱、風溼等，它們糅合在一起共同為患，變化多端。內生的風邪多因為水不涵木，陽亢所致。會上至頭，旁及四肢，導致麻木眩暈、偏癱等。

★“寒”邪

。寒邪其性屬陰，易損傷人體的陽氣。它的作用是凝閉收引。它既可以外束表衛，又可以影響到體內臟腑。導致脈絡閉阻，血行不暢，引發畏冷和區域性不適或疼痛等現象。

★“暑”邪

。暑本來是熱邪，但是它也可以與溼邪組合，組合後的它們陽中有陰，共同傷人。暑邪一般多見於炎熱的夏天，特別是三伏天。暑熱能致人體氣耗津傷，出現發熱、煩渴、大汗出、無力等症狀，也就是中暑。中暑又有陽暑和陰暑之分。陽暑多源於烈日的曝曬，陰暑多由於久居悶熱的室內導致。

★“溼”邪

。溼邪是陰邪，其性質重濁滯膩、膠著難除，造成的病症廣泛且持久。它既可外來，又可內生，並且體表和體內都能影響到。它會阻遏氣機的升降和經絡的通暢，形成著痺等。內生的溼邪，多因為脾失健運、肺失通調，導致飲入的水液停留存蓄成溼，如果停留時間更長會釀熱而成溼熱，溼邪還可以寒化而成寒溼，還可以濃縮而成溼濁。外來的溼邪，多因為久居潮溼的地方，或者在身體陽虛的狀態淋雨、涉水而導致。

★“痰”邪

。痰是體內自生的病邪，多因為脾失健運，腎失溫煦，三焦氣化不利使水溼在體內停蓄濃縮而釀成。它能阻礙氣機的正常執行。而且它所在的部位不同，其造成的病症表現也不一樣，變化多端。臨證識別一般可根據其人平時是否咯痰較多，或者病人病情持續時間不短但不見衰象等等來進行判斷。古代醫家曾有云：怪病多因痰作祟。

★“濁”邪

。濁邪多由水溼、痰飲、瘀血等因素合成。常見的有溼濁、痰濁、瘀濁、穢濁等等。它更為滯膩難除。它會嚴重阻礙氣機的升降出入，導致蒙閉清竅，擾亂神識。並且其致病很隱匿，也能轉化成濁毒，危害更加地厲害。

★“燥”邪

。燥邪也內外之分。外燥傷人常見於氣候乾燥的秋季，並且有溫燥和涼燥之分。溫燥常見於初秋，涼燥常發於晚秋。內生之燥常源於陰虛日久或鬱熱長期不解，津虧液耗而又補給不及者。症見：口鼻咽幹，面板不潤、大便乾結等。

★“火”邪

。火是旺盛的熱或者極度的熱。火邪有內外虛實之分。一般內生之虛火，多因五志過激、七情內擾，或過食香燥之品所致。外來的實火侵犯人體會出現：高熱、煩渴、尿短黃，便乾結等症狀。如果患者出現目紅、舌色赤絳、苔幹黃燥起芒刺，那麼說明病況很兇險了。如果火毒攻心那更將威脅生命。

★“毒”邪

。毒邪的種類較多，外來者如：水毒，火毒，風毒，食毒，蟲毒，蛇毒，疫毒，屍毒等。內生者如：溼毒、疔毒、熱毒等。不管外來的毒還是內生的毒都能嚴重損害人體健康。古醫者言：毒趁六淫之勢，六淫借毒之力傷損性命。

★“疫”邪

。疫邪又稱瘟邪癘氣。它的性質特殊，具有傳染性。有烈性與非烈性、急性與慢性之分。75%的疫邪是病毒造成的。急性、烈性的疫邪傳播迅速。多自口鼻侵入人體，能互相傳染。疫邪不論大病還是小病，症狀是否相似，首先就是犯肺，或者直接損傷胃腸等處，並且容易與溼、熱、瘀血等邪氣相互勾結。病機複雜嚴重，容易危及生命。

那麼我們所談的這些各種各樣的病邪，都是我們所說病機中的重要的成分，在中醫證候的層次結構和分析中，佔有重要的地位。

總而言之，病機和證之要素雖然多，但概括而言，都是屬於內源性與外源性兩類成分造成，或者這兩者交叉互融造成的。因此，醫生在中醫辨證上，要儘可能全面且有重點，要抓住患者的基礎病機，再考慮患者的其餘問題

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以上這就是構成證的核心要素的內容。接下來我們將要講中醫證的基礎架構。今天就暫時講到這裡，謝謝大家。