胎盤植入為什麼容易大出血？這張圖可以看出點端倪

接上一篇文章，今天我們從影像科角度再來說說導致“紗布門”患者大出血的另一個因素—胎盤植入。

胎盤植入是指胎盤蛻膜發育不良而絨毛組織侵入子宮肌層引起的病變。病理學上將沒有蛻膜作為中介物的情況下發生的胎盤種植稱為胎盤植入。根據胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度可將其分成胎盤粘連（胎盤組織粘附於子宮肌壁表層）、胎盤植入（絨毛侵入子宮深層肌壁）、胎盤穿通（絨毛穿透子宮肌壁），胎盤植入對孕產婦及圍產兒的健康造成極大的威脅。因此，早期準確的診斷胎盤植入就顯得尤為重要，那麼如何運用現代的影像手段來提高胎盤植入的準確性呢？

上一篇文章楊大夫已經將超聲和MRI的優缺點簡單闡述了一下，有研究表明，MRI 診斷胎盤植入敏感性、特異性和準確性分別為85%、80% 和82%，超聲診斷胎盤植入的敏感性、特異性和準確性分別為62%、80%和71%，這表明，MRI 檢查比超聲檢查有更多的優勢，其各項診斷試驗評價指標明顯高於後者。

在MRI上顯示植入部位子宮肌層區域性均不同程度地變薄，胎盤基底面不規則。低訊號的子宮肌層內見區域性高訊號病灶，呈結節狀或三角形、鋸齒狀、不規則形，T2WI胎盤內訊號不均勻，內可見較多、粗大的流空血管影和低訊號帶。嚴重時胎盤可穿過肌層，穿通部位肌層訊號中斷，胎盤基底面與子宮壁融合，分界不清。但請注意，目前的技術，MRI的診斷準確率也只能做到82%而已。

胎盤植入的MRI圖。黃箭所示黑黑的東西就是一些粗大的血管，可以想象這些血管破裂會有多可怕的後果。另外出血的原因是胎盤植入到子宮壁內，難以剝離。

因胎盤植入導致的大出血太過兇險，目前臨床上的做法，一旦有所懷疑，在生產時都會配備團隊，做好各種準備。寧可信其有，不可信其無。

超聲具有實時、動態和經濟的特點，但不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度，如果胎盤位於宮底部或子宮後壁，超聲檢查的假陰性率較高。再者，操作者技術水平和方式也是其影響因素。這些均是超聲診斷敏感性低的原因。MRI 結合增強能明確診斷胎盤植入及判斷肌層侵入情況，超聲結合造影能鑑別胎盤植入與粘連，從臨床診斷價值的角度來看，MRI 對胎盤植入深度及範圍的診斷、療效評估以及患者是否需要手術切除子宮等資訊有較高的參考價值，比超聲具有更多的優勢，尤其當超聲診斷困難時，可行磁共振檢查，但需指出，超聲作為方便廉價的篩查手段地位依舊不可取代。另外，孕婦也不推薦做MRI增強掃描，除非確定不能保孩子了。

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胎盤植入與哪些因素有關呢？

1、流產、剖宮產和產次：流產史是胎盤植入發生的危險因素，且胎盤植入的發生率與流產次數呈正比。剖宮產史也與胎盤植入有關，多次分娩可損傷子宮內膜導致胎盤植入的發生，隨著剖宮產次數的增加，胎盤植入的發生率也呈上升趨勢。

2、胎盤前置：胎盤前置是胎盤植入具有一定的相關性，且中央型前置胎盤為胎盤植入的高危因素。

3、年齡：隨著年齡的增加（≥35歲），子宮肌層動脈壁的正常肌肉成分被越來越多的膠原蛋白取代，動脈管腔擴張收到限制，影響了胎盤的血供。

4、妊娠期合併症：妊娠合併高血壓，可使胎盤區域性的螺旋小動脈收縮、痙攣，從而使胎盤血供不足、滋養層細胞侵入，導致胎盤植入發生。

但是遇到胎盤植入，我們也不必驚慌失措，可以採取期待療法，即在保證孕產婦安全的前提下延長胎兒胎齡，使之達到或更接近成熟，從而降低圍生兒的死亡率。具體做法包括： ①絕對臥床休息。常規採取左側臥位，以解除右旋的子宮對下腔靜脈的壓迫，以利於改善胎盤的血液迴圈。②注意防止出血外，積極糾正貧血。期待療法治療期間，除了密切觀察陰道出血，任何有意義的失血也必需立即糾正。③用鎮靜和宮縮抑制藥物，避免區域性刺激，做好終止妊娠的準備工作。

前置胎盤及合併胎盤植入的預防主要採取以下3 個方面措施： ①加強計劃生育宣教，少生優生，適齡生育，防止多孕、多產及多次宮腔操作，減少子宮內膜損傷。②提高醫務人員的技術水平，避免醫源性子宮內膜損傷，嚴格掌握剖宮產指徵。③採用陰道彩色多普勒超聲、血清甲胎蛋白檢查等方法，以儘早發現胎盤植入，為手術創造充分的條件。

隨著二胎政策的放開，越來越多的父母選擇了生二胎，許多高齡的女性，在準備生二胎之前，最好先諮詢一下醫生，做好優生優育。

部分參考文獻：

《65例胎盤植入患者的危險因素分析》。

《前置胎盤並胎盤植入診斷和處理策略》。

《前置胎盤與胎盤植入相關因素分析》。