【上海社群】思維雲集屬於精神病症狀嗎--------第一節概述

思維雲集屬於精神病症狀嗎

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第一節 概述

神經症（neurosis），舊稱神經官能症，是一組主要表現為焦慮、抑鬱、恐懼、強迫、疑病症狀或神經衰弱症狀的精神障礙。本障礙患者病前多有一定的易患素質基礎和個性特徵；疾病的發生與發展常受心理社會（環境）因素的影響；症狀沒有可以證實的器質性病變作為基礎，與病人的現實處境不相稱；病人對存在的症狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持續遷延。

伴隨於軀體疾病或其它精神疾病所出現的各種神經症症狀或其組合不能診斷為神經症。癔症一病，以往屬於神經症的一種型別，但新近的中國精神疾病分類與診斷標準第三版（CCMD-3）已將癔症從神經症中分離出來，單列一病。

一、 神經症的共性

作為一組人為合併起來的疾病單元，神經症的各亞型有著各自不同的病因、發病機理、臨床表現、治療反應及病程與預後。儘管不同型別神經症之間的相異點多於相同點，但多年的研究發現，神經症患者仍有不少共同之處而使其有別於其它類別的精神障礙。

（一）起病常與心理社會因素有關

心理社會應激因素與神經症的發病有關。許多研究表明，神經症患者在病前較他人遭受更多的應激性生活事件，主要以人際關係、婚姻與性關係、經濟、家庭、工作等方面的問題多見。一方面可能是遭受應激事件多的個體易患神經症；而另一方面則可能是神經症患者的個性特點更易於對生活感到“不滿”，對生活事件更易感，或者是其個性特徵易於損害人際交往過程，從而導致生活中產生更多的衝突與應激。

引發神經症的精神應激事件常有以下特點：①應激事件的強度往往不十分強烈，而且往往是多個事件反覆發生，持續時間很長，即雖然災難性的強烈應激事件也可引起神經症，但更多的是那些使人牽腸掛肚的日常瑣事。這點有別於反應性精神障礙的特點；②應激事件往往對神經症患者具有某種獨特的意義，即某些神經症患者對常人看來也許無足輕重的事情特別敏感；③患者對應激事件引起的心理困境或衝突往往有一定的認識，也知道應該怎樣去適應以消除這些事件對心理的影響，但往往不能將理念化為行動，將自己從困境和矛盾的衝突中解脫出來；④精神應激事件不僅來源於外界，更多地源於患者內在的心理欲求與對事件的不良認知。他們常常忽略和壓抑自己的需求以適應環境，但又總是對他人和自己的作為不滿，總是生活在遺憾和內心衝突之中。

（二）患者病前常有一定的易患素質和人格基礎

研究表明，在遭遇相同應激事件的群體中，最後發展成神經症者畢竟是少數，提示個體的易感素質或性格特徵對於神經症有重要的病因學意義。有關神經症的遺傳流行病學和其它生物學研究的某些發現，對神經症的傳統概念提出了挑戰。如遺傳學研究表明，某些神經症亞型如驚恐障礙、強迫症、恐懼症在單卵雙生子的同病率高於雙卵雙生子。儘管現在尚未找到導致神經症的致病基因，多數學者認為親代的遺傳將對神經症的易感個性產生影響。

患者的個性特徵一方面決定著個體罹患神經症的難易程度。如巴甫洛夫認為，神經型別為弱型或強而不均衡型者易患神經症；Eysenck等認為，個性古板、嚴肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻的人易患神經症。另外，不同的個性特徵可能與所患的神經症亞型有關。如有強迫型人格特徵者易患強迫症，有表演型人格特徵者易患癔症，有A型行為傾向者易患焦慮症等，而臨床上也的確難以見到有表演型性格特徵者罹患強迫症的情況。

（三）症狀沒有相應的器質性病變為基礎

各種神經症的症狀均可見於感染、中毒、物質依賴、代謝或內分泌障礙及腦器質性疾病等多種軀體疾病之中，尤其在疾病的早期和恢復期最為常見，此時不能診斷為神經症，而只能診斷為“神經症樣綜合徵”。由此可見，神經症的症狀的產生必須是“功能性的”，然而，絕對的功能性的症狀是不存在的，異常的精神活動必須有異常的物質活動為基礎。因此，此處的“功能性”變化是指，就目前的科學技術水平還未能發現肯定的、相應的病理學和組織形態學變化。可以預料，隨著研究水平的提高，現在的所謂“功能性精神障礙”，如神經症、精神分裂症等疾病都會找到器質性病因學證據。

（四）社會功能相對完好

神經症患者的社會功能相對完好可以從以下三個角度理解：一方面，相對於重性精神病的發作期而言，多數神經症患者的社會功能是完好的，即使在疾病發作期，他們一般能自理生活，甚至能勉強堅持工作或學習，他們的言行通常都保持在社會規範所允許的範圍以內；另一方面，如果與正常人比或與病人病前相比，其社會功能只能是相對完好，他們的工作、學習效率和適應能力均有不同程度的減退。此外，社會功能相對完好是從神經症這一群體水平來考慮，並不排除某些神經症患者可能有嚴重的社會功能障礙。

（五）一般沒有明顯或持續的精神病性症狀

神經症患者罕見明顯或持續的精神病性症狀，如幻覺、妄想、思維連貫性和邏輯障礙，也罕見行為紊亂、怪異行為。儘管極少數病人可能出現牽連觀念、幻聽等症狀，多持續時間短暫，絕非主要臨床相。個別強迫症患者的強迫行為可能顯得非常古怪，但患者能就此做出心理學上的合理解釋，通常是為了緩解焦慮。當然，臨床上也可見到某些疑病症患者的疑病觀念可能達到妄想的程度。

（六）一般自知力完整，有求治要求

重性精神病患者在疾病發作期一般均有不同程度的自知力損害。而多數神經症患者即使在疾病的發作期均保持較好的自知力，他們的現實檢驗能力通常不受損害，他們不僅能識別他們的精神狀態是否正常，也能判斷自身體驗中哪些屬於病態，他們常對病態體驗有痛苦感，有擺脫疾病的求治慾望。但是，有無自知力卻不能作為判斷精神病與神經症的唯一或特別的指標，因為在臨床上也可見到某些重性精神病患者亦有痛苦感、也能意識到自己的病態；而有些神經症患者，社會功能受損也可能相當嚴重，也可能自知力不全，如嚴重的疑病症患者、某些慢性的強迫症患者等。

二、 神經症的分類

近20餘年來，不同國家的學者們對神經症這一類疾病的分類方法有不同的看法。如在國際疾病分類第十版（ICD-10）和《美國精神疾病診斷與統計手冊第四版》（DSM-Ⅳ）這兩個最具權威性的分類系統中就已拋棄了神經症這一術語。不過，與神經症這一總的概念有過相對穩定關係的幾種神經症亞型，實質上在各個分類系統中基本上被保留下來，只是所屬類別與名稱有所改變而已。我國的精神疾病分類體系中，仍保留了神經症這一疾病單元，只是將抑鬱性神經症歸類於情感障礙，而將癔症單列出來。CCMD-3將神經症分為以下幾類：①恐懼症；②焦慮症；③強迫症；④軀體形式障礙；⑤神經衰弱；⑥其它或待分類的神經症。

Box10-1 神經症概念的歷史演變概述

神經症（neurosis）作為一類疾病，被用來指焦慮症、恐怖症、強迫症、癔症、疑病症以及其它一些非精神病性狀態等已過一個世紀。18世紀著名的蘇格蘭醫生Cullen（1710-1790）在其著作《醫學實踐前沿》中，首次採用神經症這一術語來描述一大類無發熱的全身性疾病。其後，法國精神病學家Pinel（1801）在其論著《論精神異常》（Treatise on Mental Alienation）一書中，引介了Cullen的工作，但同時認為將神經症視為軀體障礙的觀點是不對的，他認為神經症是一種無任何神經病理基礎的感覺和運動異常。Georget（1840）進一步發展了Pinel的觀點，並首先構建出神經症的現代概念，即一種非致死的、非精神病性的障礙，它包括了癔症、哮喘、神經性心悸、伴有或不伴有嘔吐的胃痛和神經痛等。其後，不同的學者根據各自的觀察研究，對這一大類疾病有過各種各樣的描述，如19世紀Charcot（1825-1893）基於對癔症（hysteria，又譯歇斯底里）和催眠暗示的臨床研究強調癔症是腦的缺損或病變引起的器質性疾病，而Bernheim（1884）則創用“精神神經症”（Psychoneurosis，又譯神經官能症）一詞作為癔症和類似疾病的統稱，認為這是一類心理因素導致的疾病。Janet（1893）創用精神衰弱（psychasthenia）一詞，用以包括有病理性恐懼和焦慮、強迫觀念、不適感、非真實感和人格解體等精神功能低下的神經症，以區別於癔症和美國Beard（1869）描述的神經衰弱（neurasthenia）。弗洛伊德（1856-1939）對神經症進行了廣泛、深入的研究，1895年建立了焦慮神經症的概念，把恐怖症從強迫症分離出來。他把各種型別神經症歸納為現實神經症（actual neurosis）和精神神經症（psychoneurosis）兩類，認為前者的症狀是性功能紊亂在軀體方面的直接反映，而後者的症狀則是性功能紊亂的心理反映。至20世紀初，神經症的概念在西方世界廣為流傳並傳入中國，人們對神經症的認識逐步達成共識，對這一疾病單元的基本內容亦逐步固定。

然而，至1994年，DSM-Ⅳ的公佈宣告了神經症這一概念的終結。世界衛生組織1992年公佈的ICD-10也幾乎完全拋棄了神經症這一術語，並不再對神經症與精神病做出區分，但仍保留了神經症的基本內容。我國學者經過慎重考慮，在2001年頒佈的《中國精神疾病分類與診斷標準第三版》（CCMD-3）中仍然保留神經症這一分類名稱。

三、 神經症的流行病學資料

國內、外的調查均顯示，神經症是一組高發疾病。我國1982年進行的12地區精神疾病流行病學調查資料顯示：神經症的總患病率為2。2％；女性高於男性；以40～44歲年齡段患病率最高，但初發年齡最多為20～29歲年齡段；文化程度低、經濟狀況差、家庭氣氛不和睦者患病率較高。我國1990年的調查結果為：神經症總患病率為1。5％，其中神經衰弱為0。84％，抑鬱性神經症為0。30％，癔症為0。13％。神經症的總患病率國外報告在5％左右，比國內為高，差異的原因可能與樣本的構成、診斷標準、東西方社會文化差異等因素有關。

四、 神經症的診斷與鑑別診斷

（一）診斷

對一個主動求治，以焦慮、抑鬱、恐懼、強迫、疑病、神經衰弱症狀為主訴，或表現為多種軀體不適症狀的患者，經詳細的體格檢查和必要的輔助檢查卻又找不到相應的器質性疾病的證據時，就要想到神經症的可能。當然，要確診為神經症，需要符合神經症的診斷標準。神經症的診斷標準包括總的標準與各亞型的標準，在做出各亞型的診斷之前，任一亞型首先必須符合神經症總的標準。CCMD-3關於神經症總的診斷標準如下：

1．症狀標準：至少有下列1項：①恐懼；②強迫症狀；③驚恐發作；④焦慮；⑤軀體形式症狀；⑥軀體化症狀；⑦疑病症狀；⑧神經衰弱症狀。

2．嚴重標準：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫。

3．病程標準：符合症狀標準至少3個月，驚恐障礙另有規定。

4．排除標準：排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂症與偏執性精神障礙、心境障礙等。

（二）鑑別診斷

神經症的症狀在精神症狀中特異性最差，幾乎可以發生於任一種精神疾病和一些軀體疾病中，因此在做出神經症的診斷之前，常需排除以下疾病。應與各亞型重點鑑別的疾病見各亞型部分。

1．器質性精神障礙 各類感染、中毒、內臟疾患、內分泌或代謝障礙及腦器質性精神障礙均可以出現神經症的症狀，尤其是在疾病的早期和恢復期。但它們有幾個特點是神經症所不具備的：①生物源性的病因，如腦的器質性病變，軀體疾病的存在及其引起的腦功能性改變，依賴或非依賴性精神活性物質應用等；②腦器質性精神障礙的症狀，如意識障礙（最常見為譫妄）、智慧障礙、記憶障礙、人格改變等；③精神病性症狀，如幻覺、妄想、情感淡漠等。透過詳細詢問病史、系統的體格檢查和必要的實驗室檢查可以鑑別。

2．精神病性障礙和心境障礙 精神病性障礙中最常需要鑑別的是精神分裂症。一些精神分裂症患者早期常表現為神經症樣症狀，如頭痛、失眠、學習工作效率下降、情緒出現一些變化，或出現一些強迫症狀，易誤診為神經症。鑑別的要點是，對有神經症症狀的患者，要仔細尋找有無精神分裂症的症狀，尤其是易忽略的陰性症狀，如懶散、孤僻、情感變淡漠、意志力減退等；分裂症患者常漠視自身症狀，缺乏治療要求或求治心不強烈；分裂症患者常缺乏現實檢驗能力，社會功能損害相對較重，而幻覺，妄想等陽性症狀的存在則更使分裂症的診斷易於確定。

心境障礙，尤其是抑鬱發作的患者，常伴有焦慮、強迫以及其它神經症的症狀。此時的鑑別要點是心境障礙患者以抑鬱（或躁狂）為主要臨床相，其它症狀大多繼發於抑鬱（或躁狂），而且情感症狀程度嚴重，社會功能受損明顯；而神經症的患者雖然也可有抑鬱情緒，但大多程度輕，持續時間較短，不是主要臨床相，多繼發於心因或其它神經症症狀。

3．應激相關障礙 神經症性症狀的發生與發展常常不完全取決於精神應激的強度，而與患者的素質和人格特徵有關。起病與生活事件之間不一定有明顯關聯，因而其致病因素常不為患者所意識到，病程常遷延或反覆發作。而應激相關障礙的致病因素常為重大的生活事件，症狀則是個體對應激事件的直接反應，患者常能意識到症狀的發生和發展與事件有關，病程多短暫，少有反覆發作。

4．人格障礙 神經症的發生與發展常經歷一個疾病過程，健康與疾病兩個階段明顯不同；而人格障礙則是自幼人格發展的偏離常態，沒有正常與異常的明顯分界。人格障礙不是神經症發生的必備條件，如神經症症狀繼發於人格障礙的基礎上，可以下兩個診斷。

五、 神經症的治療

藥物治療與心理治療的聯用是治療神經症的最佳辦法。一般來說，藥物治療對於控制神經症的症狀是有效的，但由於神經症的發生與心理社會應激因素、個性特徵有密切關係，因此病程常遷延波動，可因生活事件的出現而反覆發作。因此成功的心理治療可能更重要，不但可以緩解症狀，還有可能根治部分患者。

（一）心理治療

由於不同的心理學流派對神經症發病機制有不同的解釋，心理治療的方法也多種多樣。然而，經過幾十年的實踐與發展，當前各種流派已摒棄了門戶之見，將各自的理論和技術逐漸進行整合、折衷、合作，融合成較廣泛、綜合和實用的模式，不再拘泥於某一流派與方法。

M．J．Lambert等透過對2000多篇心理治療論文的複習，得出的結論是，不同型別的神經症患者都可以受益於心理治療。治療不但可以緩解症狀、加快治癒過程，而且能幫助患者學會新的應付應激的策略和處理未來新問題的技巧。這種結局顯然對消除病因，鞏固療效是至關重要的，也是藥物治療所無法達到的。同時，一些與治療流派的治療理論無關的因素，如人際性、社會性、情感性因素，包括治療者對患者的關心、患者對治療者的信任、治療者是否注意培養患者的希望、患者求治的動機與期待等等，在促進療效方面都起巨大作用。

心理治療方法的選擇取決於患者的人格特徵、疾病型別以及治療者對某種心理治療方法的熟練程度與經驗。具體的心理治療方法見本書心理治療章節。

（二）藥物治療

治療神經症的藥物種類較多，如抗焦慮藥、抗抑鬱藥以及促大腦代謝藥等。藥物治療系對症治療，可針對患者的症狀選藥。藥物治療的優點是控制靶症狀起效較快，尤其是早期與心理治療合用，有助於緩解症狀，提高患者對治療的信心，促進心理治療的效果與患者的遵醫行為。應該注意的是，用藥前一定要向患者說明所用藥物的起效時間及治療過程中可能出現的副作用，使其有充分的心理準備，以增加治療的依從性。否則許多神經症患者可能因求效心切或因過於敏感、焦慮、疑病的性格特徵而容易中斷、放棄治療或頻繁變更治療方案。

第二節 恐懼症

恐懼症（phobia）原稱恐怖性神經症。是一種以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為主要表現的神經症。病人明知這種恐懼反應是過分的或不合理的，但在相同場合下仍反覆出現，難以控制。恐懼發作時常常伴有明顯的焦慮和自主神經症狀。病人極力迴避恐懼的客觀事物或情境，或是帶著畏懼去忍受，因而影響其正常活動。

恐懼症的患病率為0。59‰（中國，1982），城鄉患病率相近。1996年，Magee等報告，在美國三種恐懼症亞型的終生患病率為：廣場恐懼為6。7％，社交恐懼為13。3％，特殊恐懼症為11。3％。三種恐懼症起病年齡的中值分別為29歲、16歲和15歲，女性多於男性。在25～44歲年齡段人群中患病率最高。

恐懼症多數病程遷延，有慢性化發展的趨勢，病程越長預後越差。兒童期起病者、單一恐懼者預後較好，廣泛性的恐懼症預後較差。

一、 病因與發病機制

1．遺傳因素 廣場恐懼具有家族遺傳傾向，尤其影響到女性親屬，對此原因尚不清楚。Crowe（1983）和Harris等（1983）的家系調查支援上述結論。而Torgersen（1983）與Carey（1982）的雙生子研究結果同樣提示廣場恐怖可能與遺傳有關，且與驚恐障礙存在一定聯絡。某些特定的恐懼症具有明顯的遺傳傾向，如血液和注射恐怖，先證者中約2/3的生物源親屬患有相同疾病。這類患者對恐怖刺激所產生的反應也與一般的恐怖症患者不同，他們表現心動過緩而不是心動過速，易於發生暈厥。

2．生化研究 某些研究發現，社交恐懼症患者出現恐懼症狀時血漿腎上腺素水平升高。可樂定激發實驗引起的生長激素反應遲鈍，提示本病患者可能有去甲腎上腺素功能失調。

3．心理社會因素 19世紀初，美國心理學家用條件反射理論來解釋恐怖症的發生機制，認為恐怖症狀的擴充套件和持續是由於症狀的反覆出現使焦慮情緒條件化，而回避行為則阻礙了條件化的消退。這也是行為治療的理論基礎。

二、 臨床表現

恐懼症患者所恐懼的物件達數百種之多。通常將其歸納為三大類。

1．場所恐懼症（agoraphobia） 又稱廣場恐懼症、曠野恐懼症等。是恐懼症中最常見的一種，約佔60％。多起病於25歲左右，35歲左右是另一發病高峰年齡，女性多於男性。主要表現為對某些特定環境的恐懼，如高處、廣場、密閉的環境和擁擠的公共場所等。患者害怕離家或獨處，害怕進入商店、劇場、車站或乘坐公共交通工具，因為患者擔心在這些場所出現恐懼感，得不到幫助，無法逃避，因而回避這些環境，甚至根本不敢出門。恐懼發作時還常伴有抑鬱、強迫、人格解體等症狀。

2．社交恐懼症（social phobia） 多在17～30歲期間發病，女性明顯多於男性，常無明顯誘因突然起病。主要特點是害怕被人注視，一旦發現別人注意自己就不自然，臉紅、不敢抬頭、不敢與人對視，甚至覺得無地自容，因而回避社交，不敢在公共場合演講，集會不敢坐在前面。常見的恐懼物件是異性、嚴厲的上司和未婚夫（妻）的父母親等，也可以是熟人，甚至是自己的親屬、配偶。

3．單一恐懼症 （simple phobia） 指患者對某一具體的物件、動物等有一種不合理的恐懼。最常見的為對某種動物或昆蟲的恐懼，如蛇、狗、貓、鼠、鳥、蜘蛛、青蛙、毛毛蟲等，有些患者害怕鮮血或尖銳鋒利的物品，還有些對自然現象產生恐懼，如黑暗、風、雷電等。單一恐懼症的症狀較恆定，多隻限於某一特殊物件。但在部分患者卻可能在消除了對某一物體的恐懼之後，又出現新的恐懼物件。單一恐懼症常起始於童年，以女性多見。

三、 診斷與鑑別診斷

（一）診斷

CCMD-3關於恐懼症的診斷標準如下：

1．符合神經症的診斷標準。

2．以恐懼症狀為主要臨床相，符合以下各條：①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；②發作時有焦慮和植物神經症狀；③有反覆或持續的迴避行為；④知道恐懼過分或不必要，但無法控制。

3．對恐懼情境和事物的迴避必須是或曾經是突出的症狀。

4．排除焦慮症、疑病症和精神分裂症。

（二）鑑別診斷

1．正常人的恐懼 正常人對某些事物或場合也會有恐懼心理，如毒蛇、猛獸、黑暗而靜寂的環境等。關鍵看這種恐懼的合理性、發生的頻率、恐懼的程度、是否伴有植物神經症狀、是否明顯影響社會功能，是否有迴避行為等來綜合考慮。

2．與其它型別神經症的鑑別 恐懼症和焦慮症都以焦慮為核心症狀，但恐懼症的焦慮由特定的物件或處境引起，呈境遇性和發作性，而焦慮症的焦慮常沒有明確的物件，常持續存在。強迫症的強迫性恐懼源於自己內心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，並非對外界事物恐懼。疑病症患者由於對自身狀況的過分關注而可能表現出對疾病的恐懼，但這類患者有以下特點可與恐懼症鑑別：認為他們的懷疑和擔憂是合理的；所恐懼的只是自身的身體狀況而非外界客體或情境；恐懼情緒通常較輕。

3．顳葉癲癎 可表現為陣發性恐懼，但其恐懼並無具體物件，發作時的意識障礙、腦電圖改變及神經系統體徵可資鑑別。

四、 治療

1．行為療法 行為療法是治療恐懼症的首選方法。系統脫敏療法、暴露衝擊療法對恐懼症效果良好。基本原則：一是消除恐懼物件與焦慮恐懼反應的條件性聯絡；二是對抗迴避反應。但行為療法只強調可觀察到的行為動作，是治表未治本，療效是否持久，結論不一。

2．藥物治療 三環類抗抑鬱劑米帕明和氯米帕明對恐懼症有一定的療效，並能減輕焦慮和抑鬱症狀。單胺氧化酶抑制劑（MAOI）類如嗎氯貝胺等對社交恐懼有一定效果。SSRIS類的氟西汀、帕羅西汀等也可部分緩解恐懼症狀。苯二氮 （造字001）類與普萘洛爾也因可緩解病人的焦慮而有效，尤其是可增強病人接受行為治療的信心。

第三節 焦慮症

焦慮症（anxiety neurosis）是一種以焦慮情緒為主的神經症，以廣泛和持續性焦慮或反覆發作的驚恐不安為主要特徵，常伴有自主神經紊亂、肌肉緊張與運動性不安，臨床分為廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）與驚恐障礙（panic disorder）兩種主要形式。

焦慮症曾被稱為心臟神經官能症、激惹心臟、神經迴圈衰弱、血管運動性神經症、自主神經功能紊亂等各種名稱。患病率為1。48‰（中國，1982），女性多於男性，約為2：1。美國（1994）的資料顯示，廣泛性焦慮症患病率男性為2％，女性為4。3％；驚恐發作的患病率男性為1。3％，女性為3。2％。廣泛性焦慮症大多起病於20～40歲，而驚恐發作多發生於青春後期或成年早期。

焦慮症的預後在很大程度上與個體素質有關，如處理得當，大多數患者能在半年內好轉。一般來說，病程短、症狀較輕、病前社會適應能力完好、病前個性缺陷不明顯者預後較好，反之預後不佳。也有人認為，有暈厥、激越、現實解體、癔症樣表現及自殺觀念者，常提示預後不佳。

一、 病因與發病機制

1．遺傳因素 已有的資料支援遺傳因素在焦慮障礙的發生中起一定作用，但多數群體研究未能區分GAD和其它形式的焦慮障礙。Noyes等（1987）報道GAD先證者的一級親屬中本病的患病率為19。5％，遠高於一般人群的患病率。Slater等發現單卵雙生子（MZ）的同病率為41％，遠高於雙卵雙生子（DZ）的同病率（4％）。Kendler等（1992）研究了1033對女性雙生子，認為焦慮障礙有明顯的遺傳傾向，其遺傳度約為30％，且認為這不是家庭和環境因素的影響。不過，某些研究表明，上述遺傳傾向主要見於驚恐障礙，而在GAD患者中並不明顯。

2．生化因素 乳酸鹽假說：驚恐發作是能夠透過實驗誘發的少數幾種精神障礙之一。Pitts等（1967）給焦慮症病人注射乳酸鈉，結果多數病人誘發了驚恐發作。不過，這一現象的發生機制至今尚不清楚。

去甲腎上腺素（NE）：焦慮症患者有NE能活動的增強。支援的證據有：①焦慮狀態時，腦脊液中NE的代謝產物增加；②兒茶酚胺（腎上腺素和NE）能誘發焦慮，並能使有驚恐發作史的病人誘發驚恐發作；③藍斑含有整個中樞神經系統50％以上的NE神經元，NE水平由藍斑核的胞體及α2自受體調節。動物實驗表明，電刺激藍斑可引起明顯的恐懼和焦慮反應，同時有藍斑神經衝動發放的增加和中樞NE更新的加速，米帕明治療驚恐發作有效，可能與減少藍斑神經元衝動發放有關。④人類研究發現，α2受體拮抗劑如育亨賓（yohimbine）能使NE增加而致焦慮，而α2受體激動劑可樂定對焦慮治療有效。

5-羥色胺：許多主要影響中樞5-HT的藥物對焦慮症狀有效，表明5-HT參與了焦慮的發生，但確切機制尚不清楚。

此外，有關多巴胺、γ-氨基丁酸、苯二氮 （造字001）受體等與焦慮的關係的研究眾多，不過尚難有一致性的結論。

3．心理因素 行為主義理論認為，焦慮是對某些環境刺激的恐懼而形成的一種條件反射。以動物實驗為例：如果按壓踏板會引起一次電擊，則按壓踏板會成為電擊前的一種條件刺激，而這種條件刺激可引起動物產生焦慮的條件反射，這種條件反射導致動物迴避按壓踏板，避免電擊。迴避行為的成功，使動物迴避行為得以強化，從而使焦慮水平降低。這一動物模型說明，焦慮發作是透過學習獲得的對可怕情境的條件反應。心理動力學理論認為，焦慮源於內在的心理衝突，是童年或少年期被壓抑在潛意識中的衝突在成年後被啟用，從而形成焦慮。

二、 臨床表現

（一）廣泛性焦慮症

又稱慢性焦慮症，是焦慮症最常見的表現形式。常緩慢起病，以經常或持續存在的焦慮為主要臨床相。具有以下表現：

1．精神焦慮 精神上的過度擔心是焦慮症狀的核心。表現為對未來可能發生的、難以預料的某種危險或不幸事件的經常擔心。有的患者不能明確意識到他擔心的物件或內容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強烈的內心體驗，稱為自由浮動性焦慮（free-floating anxiety）。有的患者擔心的也許是現實生活中可能發生的事情，但其擔心、焦慮和煩惱的程度與現實很不相稱，稱為預期焦慮（apprehensive expectation）。患者常有恐慌的預感，終日心煩意亂、憂心忡忡，坐臥不寧，似有大禍臨頭之感。

2．軀體焦慮 表現為運動不安與多種軀體症狀。運動不安：可表現搓手頓足，不能靜坐，不停地來回走動，無目的的小動作增多。有的病人表現舌、唇、指肌的震顫或肢體震顫。軀體症狀：胸骨後的壓縮感是焦慮的一個常見表現，常伴有氣短。肌肉緊張：表現為主觀上的一組或多組肌肉不舒服的緊張感，嚴重時有肌肉痠痛，多見於胸部、頸部及肩背部肌肉，緊張性頭痛也很常見。自主神經功能紊亂：表現為心動過速、面板潮紅或蒼白，口乾，便秘或腹瀉，出汗，尿意頻繁等症狀。有的患者可出現早洩、陽痿、月經紊亂等症狀。

3．覺醒度提高 表現為過分的警覺，對外界刺激敏感，易於出現驚跳反應；注意力難於集中，易受干擾；難以入睡、睡中易驚醒；情緒易激惹；感覺過敏，有的病人能體會到自身肌肉的跳動、血管的搏動、胃腸道的蠕動等。

4．其它症狀 廣泛性焦慮障礙患者常合併疲勞、抑鬱、強迫、恐懼、驚恐發作及人格解體等症狀，但這些症狀常不是疾病的主要臨床相。

（二）驚恐障礙

驚恐障礙（panic disorder）又稱急性焦慮障礙。其特點是發作的不可預測性和突然性，反應程度強烈，病人常體會到瀕臨災難性結局的害怕和恐懼，而終止亦迅速。

患者常在無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感以及嚴重的自主神經功能紊亂症狀。患者好像覺得死亡將至、災難將至，或奔走、驚叫、四處呼救，伴胸悶、心動過速、心跳不規則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發抖或全身無力等自主神經症狀。驚恐發作通常起病急驟，終止也迅速，一般歷時5～20分鐘，很少超過1個小時，但不久又可突然再發。發作期間始終意識清晰，高度警覺，發作後仍心有餘悸，擔心再發，不過此時焦慮的體驗不再突出，而代之以虛弱無力，需數小時到數天才能恢復。60％的患者由於擔心發病時得不到幫助而產生迴避行為，如不敢單獨出門，不敢到人多熱鬧的場所，發展為場所恐懼症。

三、 診斷與鑑別診斷

（一）診斷

CCMD-3關於廣泛性焦慮與驚恐發作的診斷標準如下：

1．廣泛性焦慮

（1）符合神經症的診斷標準。

（2）以持續性的原發性焦慮症狀為主，並符合以下兩項：①經常或持續的無明確物件和固定內容的恐懼或提心吊膽；②伴有自主神經症狀和運動性不安。

（3）社會功能受損，病人因難以忍受卻又無法解脫而感到痛苦。

（4）符合症狀標準至少6個月。

（5）排除：甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病繼發的焦慮；興奮藥物過量和藥物依賴戒斷後伴發的焦慮；其它型別精神疾病或神經症伴發的焦慮。

2．驚恐障礙

（1）符合神經症的診斷標準。

（2）驚恐發作需符合以下四項：①發作無明顯誘因、無相關的特定情境，發作不可預測；②在發作間歇期，除害怕再發作外，無明顯症狀；③發作時表現強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經症狀，並常有人格解體、現實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發作突然，迅速達到高峰，發作時意識清晰，事後能回憶。

（3）病人因難以忍受卻又無法解脫，因而感到痛苦。

（4）一個月內至少有3次驚恐發作，或首次發作後繼發害怕再發的焦慮持續1個月。

（5）排除：其它精神障礙繼發的驚恐發作；軀體疾病如癲癎、心臟病發作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發性低血糖等繼發的驚恐發作。

（二）鑑別診斷

1．軀體疾病所致焦慮 甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經系統疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統性紅斑狼瘡等易於出現焦慮症狀。臨床上對初診、年齡大、無心理應激因素、病前個性素質良好的患者，要高度警惕焦慮是否繼發於軀體疾病。

2．藥源性焦慮 許多藥物在中毒、戒斷或長期應用後可致典型的焦慮障礙。如某些擬交感藥物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻劑及阿片類物質，長期應用激素、鎮靜催眠藥、抗精神病藥物等等。根據服藥史可資鑑別。

3．精神疾病所致焦慮 精神分裂症病人可伴有焦慮，只要發現有分裂症症狀，就不考慮焦慮症的診斷；抑鬱症是最多伴有焦慮的疾病，當抑鬱與焦慮嚴重程度主次分不清時，應先考慮抑鬱症的診斷，以防耽誤抑鬱症的治療而發生自殺等不良後果；其它神經症伴有焦慮時，焦慮症狀在這些疾病中常不是主要的臨床相或屬於繼發症狀。

四、 治療

（一）心理治療

1．健康教育 焦慮症患者一般容易接受新的資訊，尤其是一些有助於解釋或減輕焦慮程度的資訊。因此，對這類患者進行健康教育是必要的。健康教育的內容應包括對疾病性質的講解，如焦慮的本質，為何會產生焦慮等，讓病人明白疾病的性質，消除某些顧慮。同時要了解患者自身對疾病的理解，及時洞悉患者的某些不良認知。指導患者進行一些簡單實用的應付焦慮的方法，改變某些不良的生活方式等。

2．認知治療 焦慮症病人容易出現兩類邏輯錯誤：其一是過高地估計負性事件出現的可能性，尤其是與自己有關的事件；其二是過分戲劇化或災難化地想象事件的結果。焦慮症病人對事物的一些歪曲的認知，是造成疾病遷延不愈的原因之一。對病人進行全面的評估後，治療者就要幫助病人改變不良認知或進行認知重建。

3．行為治療 焦慮症患者往往有焦慮引起的肌肉緊張、自主神經功能紊亂引起的心血管系統與消化系統症狀。運用呼吸訓練、放鬆訓練、分散注意技術等行為治療方法常常有效。對於因焦慮或驚恐發作而回避社交的患者，可以應用系統脫敏（暴露）治療。

（二）藥物治療

1．苯二氮 （造字001）類 應用廣泛，抗焦慮作用強，起效快。根據半衰期的長短可將其分為長程、中程及短程作用藥。長程作用藥包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中程作用藥包括阿普唑侖、去甲羥西泮、氯羥西泮等；短程作用藥如三唑侖等。一般來說，發作性焦慮選用短程作用藥物；持續性焦慮則多選用中、長程作用的藥物；入睡困難者一般選用短、中程作用藥物；易驚醒或早醒者，選用中、長程作用藥。臨床應用一般從小劑量開始，逐漸加大到最佳治療量，維持2～6周後逐漸停藥，以防成癮。停藥過程不應短於2周，以防症狀反跳。

2．抗抑鬱劑 三環類抗抑鬱劑如米帕明、阿米替林等對廣泛性焦慮有較好療效，治療劑量一般為75mg～150mg/d，治療作用一般在治療第三週後出現。治療失敗的原因可能涉及治療時間不夠或藥物劑量不足。因此對低劑量無效的患者可適當增加劑量到150mg～200mg/d。三環類藥物有較強的抗膽鹼能副作用和心臟毒性作用，限制了他們的應用。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）類如氟西汀、帕羅西汀等抗抑鬱劑對某些焦慮病人有良效。此類藥物因服用方便，副作用較少，已在臨床上廣泛使用。

根據抗抑鬱藥起效較慢，但無成癮性，而苯二氮（造字001）類起效快，但長期使用有成癮性的特點，臨床上多采用在早期將苯二氮（造字001） 類與三環類或SSRIS類藥物合用，然後逐漸停用苯二氮（造字001）藥物。而很少單獨應用苯二氮（造字001）類藥物作為一種長期的治療手段。

3．β-腎上腺素能受體阻滯劑 普萘洛爾（心得安）常用。這類藥物對於減輕焦慮症患者自主神經功能亢進所致的軀體症狀如心悸、心動過速、震顫、多汗、氣促等有較好療效。常用量10mg～30mg/次，每天3次。有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖藥的糖尿病患者或容易出現低血糖者使用要小心。

4．其它藥物 丁螺環酮，因無依賴性，也常用於焦慮症的治療。缺點是起效慢。

【典型病例】

張某，女，30歲，已婚，教師。因緊張、煩躁、坐立不安、心悸、氣急、怕瘋、怕死10月餘入院。

病人七年前結婚，婚後多年不孕，四處就醫。今年元月做診斷性刮宮，術中無明顯不適，但術後出現陰道流血。病人聽同事說有癌症的可能，感到緊張、心慌、氣促。2周後，經處理出血停止，但病人仍擔心患有不治之症，又怕不能生育會被丈夫拋棄。訴失眠、煩躁、易激怒，對外界環境興趣降低，但尚能堅持工作和操持家務。3個月後症狀加重，並出現發作性煩躁、坐臥不安、呼吸急促、胸悶、心悸、出汗、手腳麻木。自覺會發瘋、變傻，有瀕死感，每次發作持續半小時左右，幾乎每天皆有發作。發作間歇期仍有煩躁，擔心再發，但尚能控制自己。5月份，症狀更加嚴重，已無明顯間歇期，整日處於惶恐不安之中，有自殺企圖，主要是因為“太難受了”，但同時又怕死，不願去精神病院看病。工作和操持家務的能力嚴重受損，生活難以自理。8月份去某市精神病院就診，服用多塞平、奮乃靜、安定等藥，10天后症狀明顯改善。9月份，因小事與一喪偶女同事爭吵，次日症狀復發，表現同前，再用多塞平（最高劑量275mg/日）等治療，無明顯好轉而住院治療。

既往體健。病前性格急躁，易激惹、好強固執、好攻擊、多疑多慮、做事猶豫不決。否認家系中有精神疾患和遺傳疾病史。

體檢、神經系統檢查正常。精神檢查：意識清，儀表整，接觸合作，焦慮、恐慌貌，兩眉緊鎖，不能保持安靜，動作多，搓手頓足、來回走動。在交談中，時時抓住醫師手，喋喋不休敘述自己的痛苦，聲淚俱下，呻吟不止，反覆講“不得了”，語言哆嗦重複，認為“辛辛苦苦建立起來的家庭會被別人奪走”，否認幻覺、妄想。後悔自己住院太晚，耽誤了時間。自知力充分，求治心切。

實驗室檢查：三大常規、肝功能、血清T3、T4、血糖、心電圖均正常。

診斷：焦慮症

第四節 強迫症

強迫症（obsessive-compulsive disorder）是以強迫症狀為主要臨床相的一類神經症。其特點是有意識的自我強迫和反強迫並存，兩者強烈衝突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念和衝動系來源於自我，但違反自己的意願，需極力抵抗，但無法控制；病人也意識到強迫症狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可表現儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。

此病平均發病年齡為20歲左右，患病率為0。3‰（中國，1982），國外有資料顯示，估計普通人群患病率為0。5‰（Nemiah，1985）。男女患病率相近。

部分患者能在一年內緩解。病情超過一年者通常是持續波動的病程，可達數年。症狀嚴重或伴有強迫人格特徵及持續遭遇較多生活事件的患者預後較差。

一、 病因與發病機制

1．遺傳 有關強迫症的遺傳學研究不多，結論也缺乏說服力。

2．生化 有不少證據支援強迫症患者有5-HT功能異常。如氯米帕明、氟西汀等具有抑制5-HT再攝取的藥物對強迫症的療效優於對5-HT再攝取缺乏抑制作用的其它抗抑鬱藥如阿米替林、米帕明；某些研究發現，口服5-HT受體激動劑MCPP（M-氯苯哌嗪）能使病人的強迫症狀惡化，而5-HT受體拮抗劑能逆轉氯米帕明的治療作用。然而，研究結果的不一致性及作用於強迫症患者5-HT系統的各種藥物的效果不一，提示強迫症是一種在病理生理方面具有異源性的一種障礙。多巴胺和膽鹼能系統可能也參與了部分強迫症病人的發病。

3．腦病理學 現代腦影像學研究發現，強迫症患者可能存在涉及額葉和基底節的神經迴路的異常。Rapoport等（1988）綜合有關強迫症影像學研究的文獻後指出：基底節存在一個對初始刺激認知和行為釋放機制。感覺刺激從感覺器官到皮質，然後到紋狀體，如果感覺刺激與紋狀體中儲存的資訊內容相一致，那麼就發生對感覺輸入的正常反應；然而，如果感覺輸入資訊起源於前扣帶皮質，這部分皮質能在沒有適當感覺刺激的情況下引起行為反應，就發生強迫行為。這一假說受到了神經影像學及神經藥理學研究的支援。

4．心理學理論 行為主義理論認為強迫症是一種對特定情境的習慣性反應。強迫行為和強迫性儀式動作被認為是減輕焦慮的手段，由於這種動作僅能暫時的減輕焦慮，從而導致了重複的儀式行為的發生。

此外，生活事件和個體的人格特徵（強迫型人格）在疾病的發生中也起了一定的作用。

二、 臨床表現

多在無明顯誘因下緩慢起病。其基本症狀為強迫觀念、強迫意向、強迫行為。可以一種為主，也可為幾種症狀兼而有之。常見的表現形式如下：

（一）強迫觀念

1．強迫思想 患者腦中常反覆的想一些詞或短句，而這些詞或句子常是病人所厭惡的。如一個篤信宗教的人，腦中反覆想著一些淫猥或瀆神的詞句。

2．強迫性窮思竭慮 患者對一些常見的事情、概念或現象反覆思考，刨根究底，自知毫無現實意義，但不能自控。如反覆思考“究竟是先有雞還是先有蛋？”“人為什麼要吃飯而不吃草？”。

3．強迫懷疑 患者對自己所做過的事的可靠性表示懷疑，需要反覆檢查、核對。如門窗是否關好，錢物是否點清等，而病人自己能意識到事情已做好，只是不放心而已。

4．強迫聯想 病人腦子裡出現一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯想起另一個觀念或詞句，而大多是對立性質的，此時叫強迫性對立思維。如想起“和平”，馬上就聯想到戰爭等。

5．強迫回憶 病人意識中不由自主的反覆呈現出經歷過的事情，無法擺脫，感到苦惱。

6．強迫意向 病人體會到一種強烈的內在衝動要去做某種違背自己意願的事情，但一般不會轉變為行動，因患者知道這種衝動是非理性的、荒謬的，故努力剋制，但內心衝動無法擺脫。如看到電插頭就想去摸，看到異性就想擁抱等。

（二）強迫動作和行為

1．強迫檢查 多為減輕強迫懷疑引起的焦慮而採取的措施。常表現為反覆檢查門窗、煤氣是否關好，電插頭是否拔掉，帳目是否搞錯等，嚴重者檢查數十遍還不放心。

2．強迫洗滌 多源於怕受汙染這一強迫觀念而表現反覆洗手、洗衣物、消毒傢俱等。往往花費大量的精力和時間，自知沒有必要，但控制不住。

3．強迫性儀式動作 通常是為了對抗某種強迫觀念所引起的焦慮而逐漸發展起來的。如一位學生開始出現強迫觀念時便搖頭對抗，果然有效，但好景不長，搖頭不能抵抗強迫觀念，於是就增加一項手拍桌子的動作，此法開始有效，但效力逐漸下降，於是病人又增加一項跺腳的動作以加強對抗作用。久而久之，病人即發展了一套複雜的儀式化程式：先搖幾下頭，接著拍幾下桌子，然後跺腳……。

4．強迫詢問 強迫症患者常常不相信自己，為了消除疑慮或窮思竭慮給自己帶來的焦慮，常反覆詢問他人（尤其是家人），以獲得解釋與保證。

5．強迫緩慢 臨床少見。這些病人可能否認有任何強迫觀念，緩慢的動機是努力使自己所做的一切都非常完美。由於以完美、精確、對稱為目標，所以常常失敗，因而增加時間。

三、 診斷與鑑別診斷

（一）診斷

1．症狀標準

（1）符合神經症的診斷標準，並以強迫症狀為主，至少有下列一項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕失去自控能力等；②以強迫行為（動作）為主，包括反覆洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式。

（2）病人稱強迫症狀起源於自己內心，不是被別人或外界影響強加的。

（3）強迫症狀反覆出現，病人認為沒有意義，並感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。

2．嚴重標準 社會功能受損。

3．病程標準 符合症狀標準至少已3個月。

4．排除標準 ①排除其它精神障礙繼發的強迫症狀；②排除腦器質性疾病，尤其是基底節病變所繼發的強迫症狀。

（二）鑑別診斷

典型的強迫症患者診斷不難。但有些慢性病例，在試圖擺脫強迫症狀失敗之後，易形成適應病態體驗的行為方式，此時求治要求不一定迫切。臨床上需與以下疾病鑑別：

1．精神分裂症 精神分裂症可出現強迫症狀，但往往不為強迫症狀苦惱，無主動剋制或擺脫的願望，無治療要求，且症狀內容多荒謬離奇，對症狀無自知力。當然，最主要的特點是分裂症患者還具有精神分裂症的陰性或陽性症狀。少數強迫症病人的症狀可能具有怪異性質，臨床上容易造成誤診。然而，不管患者的強迫觀念內容多怪異，或強迫行為多麼奇特，患者仍然能保持現實檢驗能力。

2．恐懼症和焦慮症 恐懼症、焦慮症和強迫症均有焦慮表現，確定原發症狀是鑑別的關鍵。恐懼症的物件來自於客觀現實；有潔癖的強迫症患者也可有迴避行為，但強迫觀念和行為常起源於患者的主觀體驗，其迴避與強迫懷疑和強迫擔心有關。

3．腦器質性精神障礙 中樞神經系統的器質性病變，尤其是基底節病變，可出現強迫症狀。神經系統病史和體徵及相關輔助檢查證據有助於鑑別。

四、 治療

1．心理治療 目的是使患者對自己的個性特點和所患疾病有正確客觀的認識，對現實狀況有正確客觀的判斷，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學習合理的應激處理方法，增強自信，以減輕其不確定感；不好高騖遠，不過分精益求精，以減輕其不完美感。同時要教育其親屬同事，對患者既不姑息遷就，也不矯枉過正，鼓勵患者積極從事有益的文體活動，使其逐漸從強迫的境地中解脫出來。

行為治療、認知治療、精神分析治療均可用於強迫症。系統脫敏療法可逐漸減少患者重複行為的次數和時間。對藥物治療無效者也可試用厭惡療法。心理治療的具體方法參見有關章節。

2．藥物治療 氯米帕明（clomipramine）最為常用。常用劑量150mg～300mg/d，分2次服，一般2～3周開始顯效。一定要從小劑量開始，4～6周左右無效者可考慮改用或合用其他藥物，治療時間不宜短於6個月，部分患者需長期用藥。SSRIs類的氟西汀等也可用於治療強迫症，效果與三環類相當，且副作用較少。此外，對伴有嚴重焦慮情緒者可合併苯二氮類藥物；對難治性強迫症，可合用卡馬西平或丙戊酸鈉等心境穩定劑或小劑量抗精神病藥物，可能會取得一定療效。