值班必備：急診突遇心源性休克？3步搞定

原創 葉國傑 醫學界心血管頻道 收錄於合集 #臨床心經驗 71個

*僅供醫學專業人士閱讀參考

內附實戰病例，邊學邊記！

首先什麼是心源性休克？心源性休克是由於心臟泵血功能衰竭而發生的休克。此時心臟泵血功能障礙，不能維持其基礎的心排血量，從而血壓下降，重要臟器以及重要組織供血不足，引起全身性微迴圈功能障礙，從而出現以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特徵的病理生理過程。

臨床上常見的心源性休克原因有多種如急性心肌梗死（AMI）、惡性心律失常、重症心肌炎、心臟瓣膜疾病、急性心肌梗死併發腱索斷裂急性二尖瓣反流、主動脈瓣關閉不全、肥厚性梗阻型心肌病、嚴重的疾病導致的心肌頓抑及Tako-Tsubo綜合徵（應激性心肌病）等。

下面介紹臨床中一例典型的急性心肌梗死導致的心源性休克：

老年男性患者，主因“突發胸痛3小時”入院。3小時患者運動時突發胸痛，位於心前區，約手掌大小，伴有胸悶、大汗、噁心，無頭暈、頭痛、背痛，無嘔吐，無咳嗽、咳痰，患者立即停止活動，但胸痛症狀依然不緩解。遂入我院急診科。

入急診科後突發大汗，伴有面色蒼白，精神萎靡。既往有糖尿病10餘年，目前二甲雙胍0。5g每天3次治療，血糖控制不佳；有高血壓病史15年，最高達150/76mmHg，未規律服用降壓藥物。

查體：心率90次/分，血壓70/50mmHg，呼吸約25次/分。精神差，全身大汗，面色蒼白，雙肺無囉音，心律齊。急檢隨機血糖15mmol/L。

行心電圖檢查：

圖1

患者的初步診斷為：急性前壁ST段抬高型心肌梗死 心源性休克。

由此引出，對於心源性的休克，我們拿什麼來拯救呢？

1。常規治療

1。1

給予持續心電監護、吸氧並立即開通靜脈輸液通路，同時選擇合理的體位：主要是持續的心電、血壓、血氧的密切監測；可選擇鼻導管或者面罩吸氧，必要時無創/氣管插管呼吸機輔助通氣治療；體位選擇平臥位，不用枕頭，平臥不能者，可採用30°半臥位。

1。2

監測患者每小時尿量和外周組織灌注情況：主要是患者的皮溫、色澤，如面板溫暖、紅潤表示組織灌注尚可，如患者面板溼冷蒼白表示組織灌注嚴重不足。

2。對因治療

尋找並治療病因是治療心源性休克的關鍵一步。早期的病因治療對於患者的預後則至關重要。

2。1 急性心肌梗死

如上面的案例，由於急性心肌梗死導致的心源性休克，進行早期血運重建能夠改善患者預後，減少死亡率；但是目前一些醫院不具備進行急診經皮冠狀動脈介入治療手術（PCI）的條件，則需要進一步轉運至合適的有急診PCI資質的醫院就診的患者，如果路途轉運時間超過2h，可考慮早期溶栓治療後轉執行PCI。

由於對於如上例患者發生的AMI合併心源性休克，無論發病時間多久，都要儘快啟動冠狀動脈造影，並進行急診血運重建（冠脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術）。

2。2 重症心肌炎

也即是暴發性心肌炎，這類患者的早期死亡率高，但是如果能夠在早期渡過危險期，則患者的預後會很好。對於重症心肌炎患者均應採取維持生命體徵、改善迴圈的支援治療，必要時考慮給予免疫調節治療，如給予大劑量的激素衝擊。

2。3

快速心律失常如房性的心房顫動、心房撲動，室性的室性心動過速、心室撲動、心室顫動誘發心源性休克：

此類患者推薦進行緊急直流電覆律。復律前需嚴格把握患者的血液化驗結果尤其是鉀離子，患者心電圖，避免復律後出現其他心律失常。如果無法進行復律，則進行藥物治療控制心率。對於伴有嚴重心動過緩的心源性休克患者，需臨時起搏治療。

2。4 結構性心臟疾病：

由於嚴重心臟瓣膜病變、肥厚性心肌病相關的心源性休克，必須儘快治療瓣膜病變。外科置換／內科介入成型治療是目前經典的瓣膜修復方法。對於嚴重梗阻肥厚性心肌病，必須儘早解決左心室流出道梗阻。在手術前可給與維持血壓的同時減慢心室率，減少梗阻發生。

3。藥物治療

還是提倡對於病因的治療，合併急性心肌梗死的患者常規給予抗栓（抗凝、抗血小板）藥物治療，此時避免使用負性肌力藥物以及硝酸酯類的血管擴張劑。

維持迴圈的藥物如正性肌力藥和血管收縮藥物能保持足夠的迴圈，改善灌注，改善患者血流動力學。由於此時需考慮均衡心肌氧耗量，應儘可能用小劑量的血管活性藥物，減少死亡率的發生。

常用的藥物有去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，在非ST段抬高型心肌梗死合併心源性休克患者中多巴胺可能增加患者的病死率，所以，在美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）指南首先推薦去甲腎上腺素用於嚴重的心源性休克低血壓狀態。

其他類藥物，也可考慮短期使用磷酸二酯酶抑制劑等，對於房顫伴有快速心室率的心衰患者，洋地黃類藥物成為重要的選擇，但在急性心肌梗死在24小時內，尤其是6小時內應還是要避免使用洋地黃類正性肌力藥物。

總

結

目前由於各種心臟疾病，嚴重時併發心源性休克，對於這類患者，我們不能簡單的單純使用血管活性藥物，關注患者的一般性治療、對因的治療也不能或缺，兼顧多方面，改善患者預後，提高心源性休克的治療成功率

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：葉國傑

本文稽核：趙潔慧

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