單純皰疹病毒性腦炎、SUSAC綜合徵、肥大性下橄欖核變性丨3分鐘讀片·38期

3分鐘讀片欄目於每兩週更新1次，精選近兩週精彩病例，供大家學習與探討。醫脈神經每週五個工作日都有雷打不動的早餐病例學習，每天3個短小精悍的小case，每天掌握3個知識點。大家思想的碰撞，產生了無數的智慧火花，常在群裡逛逛，每天都有新的收穫。

病例提供：

楊克萍、劉娟、劉慶、付蓉、趙堯輝、唐山開灤神內、塗鄂文、謝廣迪、高雲輕、趙朝倫、劉志紅、李浩浩、趙亮、程璇、董彩霞、明濤、郭桂香、趙馮主、熊婧、由鳳秋、劉志勤

病例整理：

李惠明、於小剛、張坤、沙夢宇、李張霞、解洪榮、譚小林、顧翠

晨讀組長：

李惠明

審校人：

申永國、梁新明、黃波濤

總結：

盧志傑

病例1

患者49歲女性，發熱2天、精神行為異常2天入院。

診斷：

單純皰疹病毒性腦炎。

病例分析：

單純皰疹病毒腦炎1型引起腦實質感染，臨床表現為感染性病程，邊緣系統受累表現，認知改變、意識障礙、癲癇等，影像學表現為邊緣系統（顳葉內側、額葉底部）T2/FLAIR高訊號伴彌散受限，DWI敏感性較高，SWI可見出血，伴或不伴片狀、腦回樣強化。灰質核團一般不受累，所以島葉病變侷限於外囊外側，呈現“刀切徵”。特徵性的影像結合典型的臨床表現，不難診斷，屬於入門級病例。同像異病需要鑑別膠質瘤。

病例2

26歲男性，頑固性癲癇病史7年。

診斷：

伴鈣化和囊變的腦白質病（Leukoencephalopathy， cerebral calcification， and cysts，LCC）。

病例分析：

LCC非常罕見。自1996年Labrune報告第一例病例後被稱為“Labrune綜合徵”。臨床特徵包括反覆癲癇發作、認知功能減退、錐體和錐體外系症狀。CT特點是累及雙側基底神經節和雙側小腦深部核的廣泛鈣化。MRI顯示廣泛的異常白質高訊號提示白質腦病。伴有多發囊性病灶形成，可有佔位效應。

主要的鑑別診斷有：

腦囊蟲病、腦包蟲病，coat病，伴鈣化和囊腫的腦視網膜微血管病等。

參考文獻：Indian J Radiol Imaging。 2021 Jul； 31（3）： 772–775。

病例3

40歲男性，耳鳴、聽力減退、 行走不穩7天。

診斷：

SUSAC綜合徵。

病例分析：

Susac綜合徵（SS）是一種罕見病，主要影響20至40歲的女性。它的典型特徵是腦病、視網膜分支動脈阻塞和感音神經性聽力下降的臨床三聯徵。在許多情況下，這種三聯徵在診斷時並不完全存在，而是異時發生。診斷基於臨床表現、視網膜熒光血管造影和MRI特徵的組合。SS可能是由自身免疫介導的大腦、視網膜和內耳中的微梗死引起的。臨床病程多為自限性和單相性。

MRI是診斷大腦受累的首選的檢查方法。

T2顯示顱內病灶呈3-7mm的小、多灶性高訊號。胼胝體受累是其特徵性表現。這些胼胝體病變具有特徵性的“雪球狀”或“冰柱狀”形態。“雪球狀”病變呈圓形，位於胼胝體的中心位置。“冰柱狀”病變呈楔形，從胼胝體的頂部延伸，不接觸胼胝體的底部。其他位於腦室周圍的病變對SS是非特異性的。彌散受限表明急性期SS微梗死。在暴發性病例中可能存在軟腦膜增強。與SS相比，胼胝體中的MS和ADEM病變通常呈卵圓形，主要位於基底部和中隔介面。軟腦膜增強和深部灰質受累在MS和ADEM中並不常見。

參考文獻：Kleffner I， Duning T， Lohmann H， et al。 A brief review of Susac syndrome。 J Neurol Sci。 2012； 322（1–2）： 35–40。

病例4

患者女，42歲，左下肢無力2月，左上肢無力1月。

頭顱MRI：

半年後複查：

診斷：

遺傳性瀰漫性腦白質病伴球形軸索（HDLS）。

病例分析：

HDLS的片子讀了很多次，很多老師秒殺該病早已駕輕就熟。這次我們再來全面回顧一下傳說中的“回到拉薩”（HDLS）。

HDLS和色素型正染性腦白質營養不良（POLD）均是CSF1R突變所致，且影像學和臨床表現有重疊，目前學術界已將兩者統稱為“成人起病的伴軸索球樣變和色素膠質細胞的瀰漫性腦白質病”（Adult-onset diffuse leukoencephalopathy with axonal spheroids and pigmented glia，ALSP），也有稱作CSF1R相關腦白質病變。日本發病率較高，相關學者於2017年在Eur J Neurol線上發表了ALSP的診斷標準：

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核心特徵：

1。 發病年齡≤60歲；

2。 以下臨床體徵和症狀的發現超過2項；

a）認知障礙或精神症狀

b）錐體束徵

c）帕金森綜合徵

d）癲癇

3。 常染色體顯性遺傳或散發；

4。 腦部CT/MRI結果；

a） 雙側腦白質病變

b） 胼胝體變薄

5。 可以排除白質腦病的其他原因，包括血管性痴呆、多發性硬化或腦白質營養不良（例如腎上腺腦白質營養不良、krabbe、異染性腦白質營養不良）。

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排除標準：

1。 發病年齡≤10歲

2。 除癲癇外，中風樣發作超過兩次

3。 突出的周圍神經病變

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支援標準：

1。 臨床特徵或認知量表測試顯示的額葉功能障礙

2。 快速進步的病程。發病後5年內臥床不起

3。 腦CT顯示白質中的斑點狀小鈣化

4。 符合ALSP的神經病理學發現

按上述標準診斷，ALSP的診斷可分為確診、很可能和可能的三個層次。

確診：滿足核心特徵2、3和4a並確認CSF1R突變；

很可能：滿足核心特徵1-5，但尚未進行基因測試；

可能：滿足核心特徵2a、3和4a，但尚未進行基因測試。

補充說明

1. 發病年齡

ALSP發病的平均年齡為43±11歲（範圍，18-78歲），但女性明顯比男性年輕（40歲與47歲）。95%的病例在60歲時發病。

2. 臨床體徵和症狀

認知障礙或精神症狀是主要特徵，並且出現頻率很高。精神症狀包括焦慮、抑鬱、冷漠、冷漠、無能、易怒、去抑制、分心以及其他行為和性格變化。錐體束徵包括反射亢進、痙攣、四肢張力增加和假性延髓麻痺。帕金森綜合徵包括靜止性震顫、強直、運動遲緩和姿勢不穩。帕金森症狀對左旋多巴無反應。在大約30%的病例中觀察到癲癇發作，但它可能是其他白質腦病的ALSP的特徵。

3. 遺傳方式：散發病例並不少見。

4. 腦部CT/MRI結果

在腦部MRI掃描中，沒有增強的白質病變在疾病的初始階段可能是散在的和不對稱的，但後來變得匯合、彌散且更加對稱。額葉和頂葉佔優勢，伴有腦室周圍深部白質受累和側腦室擴張。即使在疾病的早期階段，也觀察到胼胝體變薄並伴有訊號異常。建議使用FLAIR矢狀位成像來評估胼胝體的變化。在某些情況下觀察到錐體束和擴散受限病變中的異常訊號傳導。ALSP不會出現橋臂病變。

在腦部CT掃描中，經常在與側腦室前角和頂葉皮層下區域相鄰的額葉白質中觀察到雙側鈣化。鈣化可能非常小。因此，建議使用薄層CT （1mm） 來檢測。在矢狀面上可以看到特徵性的“踏腳石外觀”。

5. 神經病理學發現

神經病理學發現包括突出的白質病變伴髓鞘和軸突損傷、神經軸突腫脹（球狀體形成）以及色素沉著的巨噬細胞和神經膠質。

6. CSF1R突變

除2個移碼突變外，所有報告的突變均位於CSF1R的酪氨酸激酶結構域內。ALSP是一種罕見的腦小血管病，臨床與其他腦小血管病表現類似，側腦室旁（分水嶺區）持續存在的彌散受限、病灶內點狀的鈣化灶、變薄的胼胝體是提示該病的影像學特徵。這次你學廢了嗎？

參考文獻：

1。 Konno， T。 et al。 Diagnostic criteria for adult-onset leukoencephalopathy with axonal spheroids and pigmented glia due to CSF1R mutation。 Eur。 J。 Neurol。 25， 142–147 （2018）。

2。 Konno， T。 et al。 Clinical and genetic characterization of adult-onset leukoencephalopathy with axonal spheroids and pigmented glia associated with CSF1R mutation。 Eur。 J。 Neurol。 24， 37–45 （2017）。

病例5

患者，女，51歲。右側肢體 乏力加重5小時。

補充資料：2020-10-28因“突發右側肢體活動障礙伴神志不清2+小時”住院，診斷腦幹出血。

診斷：

肥大性下橄欖核變性（HOD）。

病例分析：

HOD的本質是纖維束的華勒變性，解剖基礎是與中腦紅核（RN），同側的延髓下橄欖核（ION）和對側的小腦齒狀核（DN）共同構成的格林-莫拉雷三角（Guillain-Mollarettriangle，GMT）病變有關。

該通路上的病灶可引起最下端的下橄欖核變性損傷，出現顎震顫及一系列症狀。單側SCP損傷可引起單側HOD，同時損傷SCP與CTT可導致雙側HOD。影像學表現為延髓腹側腫脹，MRI呈長T1長T2訊號，伴或不伴強化。

HOD的臨床表現分為兩部分：一部分是原發性損傷引起，一部分是HOD引起，所以會導致體徵多樣。原發性損傷主要為腦幹體徵，如顱神經損傷，錐體束症等。HOD除可引起顎震顫外，還可出現GMT通路損傷的其他表現，如共濟失調，Holmes震顫，紅核震顫，構音障礙，吞嚥困難等。

HOD的MRI變化有三個階段：第一階段原始損傷後4-6個月，ION訊號改變但體積不變；第二階段T2訊號增高伴明顯肥大，持續3-4年；第三階段腫脹消退，幾年後ION萎縮，但T2高訊號可能長期存在。

另外需要注意的是，HOD為遲發性損傷，呈亞急性-慢性起病，在首次原發性病灶導致的症狀之後約4-6個月，在原有症狀恢復或基本穩定的基礎上，重新出現致殘性共濟失調及球麻痺症狀，但此時頭顱MRI無明顯新發梗死，影像學表現較為隱匿，所以常有漏診、誤診，給予不恰當的處理。

參考文獻：

1。 Front Neurol。 2021； 12： 675123。

2。 Neurosci Insights。 2021； 16：26331055211007445。

3。 Tremor Other Hyperkinet Mov （N Y）。 2020；10： 40。

4。 Mov Disord Clin Pract。 2021 Mar13；8（3）：435-444。

病例6

患者64歲，男性，頭部不適1月餘，發作性意識喪失20天，反應遲鈍10余天。查體：記憶力、計算力減退，雙側Chaddock徵可疑陽性。

頭顱MRI可見：左側基底節區豆狀核頭T1稍高訊號，T2呈環形高訊號中心等訊號，FLAIR等-高訊號，灌注、彌散未見確切異常。頭頸冠脈CTA提示血管尚可。

補充資訊：LGI1抗體IgG滴度：腦脊液1：3。2，血清：1：32。

診斷：

抗LGI1抗體腦炎。

病例分析：

富亮氨酸的膠質瘤滅活1（LGI1）腦炎是最常見的免疫性邊緣葉腦炎，也是發病率僅次於抗NMDA受體腦炎的自身免疫腦炎。LGI1蛋白主要在海馬和顳葉皮層表達，故抗LGI1腦炎的臨床表現包括癲癇發作、認知障礙和精神障礙，其中最具體的症狀之一是面臂肌張力障礙發作（FBDS），其特徵是頻繁、短暫、肌張力障礙發作，主要累及面部和同側手臂或腿。影像學主要有顳葉內側和基底節區受累兩種模式。顳葉內側受累不僅是LGI1，也是邊緣葉腦炎的影像學特徵。而LGI1腦炎基底節受累的模式並不固定，有個案報道出現短T1訊號。單側基底節短T1訊號的疾病不多，糖尿病紋狀體病是首要鑑別。如出現面臂肌張力障礙癲癇發作，加上T1高訊號，則需重點考慮LGI1腦炎。

參考文獻：Front Neurol。 2020； 11： 618109。