周圍神經病的診斷思路，這篇文章理清楚了

原創 Liny 醫學界神經病學頻道

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周圍神經病，是指周圍運動、感覺和自主神經的結構和功能障礙。不同直徑和種類的神經纖維會引起不同的神經病變，那麼，對周圍神經病該如何進行規範的診斷呢，臨床思路又是怎樣的呢？今天就和大家一同梳理下！

周圍神經的解剖

周圍神經包括嗅、視神經以外的腦神經與脊神經。

腦神經：從腦幹腹外側發出的腦神經。

脊神經：位於脊髓和腦幹的軟膜外的所有神經結構，從脊髓腹側和背側發出。

圖1：腦神經與脊神經示意圖

臨床表現的提示意義

周圍神經由運動、感覺及自主神經構成，每一根周圍神經中含有的神經纖維種類和數量不同，因而可出現運動、感覺、自主神經功能、溫度、反射障礙等一種或多種臨床症狀。對於周圍神經病，首先要詳細的詢問患者的發病過程及既往病史，在此基礎上進行詳細的體格檢查，從而對診斷做出初步判斷。

1

受累神經

感覺改變：多數急性或慢性炎性脫髓鞘多神經根神經病以及中毒性神經病的患者有感覺症狀。出現麻木、腫脹，或對疼痛性刺激更加敏感，查體可以發現長度依賴性周圍神經病所出現的手套、襪套樣改變，逐漸向近端發展。

運動改變：缺失症狀表現為單獨出現的肌力減低和喪失，也可以合併其他感覺神經病。刺激症狀主要表現為肌束震顫。

自主神經功能改變：可表現為泌汗、血管運動障礙、消化系統以及泌尿系統異常，常常和感覺神經損害一起出現，較少和運動神經損害一起出現。

2

病變部位

在縱向上確定病變是否位於神經根、神經幹或者神經末梢。

在橫向上確定單神經病、多發單神經病、神經叢病還是多發性周圍神經病。

3

發展規律

大多數免疫介導或感染性神經疾病具有明確的發病日期。

不太明確的發病日期常常提示中毒性、代謝性、遺傳性或特發性病因。

4

病變性質

分析患者獨特的臨床背景情況，對患者的既往史、用藥史、個人史、家族史以及相關係統進行全面瞭解，尤其是家族史情況，常常可以找到疾病診斷的線索。

在分析患者的臨床資料時，首先要考慮常見周圍神經病的發病原因，並且積極搜尋這些病因的臨床線索。

表1、表2分別是獲得性周圍神經病和遺傳性周圍神經病的常見病因。

表1：獲得性周圍神經病的病因

表2：遺傳性周圍神經病的病因

病理改變不容忽視

病理檢查是驗證周圍神經病的臨床分型是否正確的重要手段。周圍神經受損時，主要表現為四種病理形式，分別是華勒變性、軸突變性、神經元變性、節段性脫髓鞘。不同結構的病變常混合出現，只是其改變程度在每個疾病有所差異。

華勒變性：常見於外傷；

軸突變性：常見於中毒代謝性和營養障礙性；

神經元變性：常見於癌性感覺神經元病、汞中毒；

節段性脫髓鞘：常見於炎症性、遺傳性、中毒性、代謝障礙。

病理改變不容忽視

圖2：周圍神經病的病理形式示意圖

針對性的輔助檢查

實驗室檢查：包括血常規、血沉、血糖、肝功能、甲狀腺功能、肌酸激酶、維生素B12水平、蛋白電泳、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗核抗體，對遺傳性的神經病考慮特殊的基因檢測。

腦脊液檢查：對於累及神經根的周圍神經病，常常可以發現腦脊液蛋白的增加，對於周圍神經遠端損害為主的疾病，腦脊液一般沒有異常。

電生理檢查：電生理檢查幫助確定是否存在周圍神經損害以及損害程度和分佈。一般軸索損害表現為神經傳導速度正常或偏低，動作電位波幅減低；髓鞘損害表現為神經傳導速度明顯減慢，而動作電位的波幅改變不明顯。

病理檢查：常規的取材部位是腓腸神經，注意周圍神經有髓神經纖維的髓鞘和軸索損害程度。

基因檢測：遺傳性周圍神經病幾乎都是單基因遺傳，透過基因檢查確定診斷後可以反過來了解疾病的臨床、電生理和病理改變特點，提高對疾病的認識。

圖3：周圍神經病輔助檢查思路

小結：

對周圍神經病患者的診斷思路包括：

1。詳細詢問病史，包括現病史、既往史及至少一代的家族史；

2。對收集的資料進行鑑別分析，尋找誘發因素；

3。選擇有針對性的輔助檢查進行綜合診斷。

參考資料：

［1］Crone C et al。Diagnosis of acute neuropathies。J Neurol，2007，254：1151-1169。

［2］Strand NH，et al。Mechanism of Action of Peripheral Nerve Stimulation。Curr Pain Headache Rep 2021 May 11；25（7）。

［3］周淑新等，周圍神經病：鑑別診斷和管理。［J］中國全科醫學雜誌，2010。12（13）12A。

［4］吳江編，《神經病學》（八年制，第二版），人民衛生出版社。

［5］戚曉昆編《疑難神經病例》，人民衛生出版社。

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