打破腦血管病證據“進口”依賴 “CHANCE研究”設計方法助力藥物臨床研究

2013年，“CHANCE研究”（氯吡格雷用於急性非致殘性腦血管病事件高危人群的療效研究）成果一經發布引起強烈反響，至今幫助數十萬中國患者避免腦血管病復發。雖然國際學界一度出現質疑聲音，但中國學者“最佳療程為21天”的研究成果被反覆證明有效，如今，CHANCE-2研究正全面推進，研究結果預計將在2021年公佈。

腦血管病是全球第二大致死性疾病，我國居民死亡和成人致殘的首位原因，具有高發病、高死亡、高復發和高致殘的特點。

2009年，北京天壇醫院王擁軍教授團隊首次提出“高危非致殘性缺血性腦血管病”（HR-NICE）概念，他介紹，在佔腦血管病77%的缺血性腦血管病中，超過半數的患者為“高危非致殘性腦血管病”，即症狀雖未致殘，卻高危易復發，這類患者早期尤其是第一年的複發率超過中風病人複發率低4倍，一旦復發可導致嚴重殘疾甚至死亡，並且，這一人群得到治療的機會大約只有中風病人治療機會的二十分之一。

2013年，王擁軍教授團隊自主設計大型臨床試驗“CHANCE研究”，結果在國際頂級醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》發表後，迅速引發醫學界關注。

據悉，該研究採用短程、雙通道、雙效用的阻斷的設計方式，共納入114家中心5170例短暫性腦缺血發作（TIA）和輕型缺血性卒中患者。結果顯示，在患者發病後24小時內啟動小劑量阿司匹林和氯吡格雷聯合治療，短程21天應用，可顯著降低患者90天時卒中發生風險，且不增加出血風險。

這是中國大陸學者首次在該雜誌發表的腦血管病原創著作，引發廣泛關注的同時，圍繞“CHANCE研究”的爭議和質疑隨之而來。

“當時‘CHANCE研究’的結果被寫入美國指南，但證據級別僅為B級（中等質量研究），推薦級別為llb級（可能獲益大於風險），原因是該方法未在歐美人群中獲得驗證。”王擁軍說。

“當時團隊裡一名年輕的研究員覺得壓力特別大，我對他說‘我們的臨床證據沒有問題，你完全不用在意’。”王擁軍說，美國“POINT研究”等結論不斷髮表，“CHANCE研究”中的“21天”一次次被證實是正確的。

2019年，“CHANCE”抗血小板治療方案被美國《急性缺血性腦血管病管理指南（2019更新版）》作為最高級別證據（IA）向全球推薦。目前這一方案已被中國、加拿大、英國、美國等腦血管病管理權威指南作為最高級別證據推薦。

按照我國腦血管病流行病學資料推算，CHANCE方案在國內6年多的應用時間裡，已累積減少數十萬例腦血管病復發病例，累積減少患者直接住院花費超過百億元。而CHANCE方案在世界範圍內廣泛應用預計每年可減少全球卒中復發人數30萬例。

“我們有廣袤的麥田，但要將麵粉變成餐桌上的麵包，還缺少麵包房和麵包師。”我國是擁有14億人口的大國，疾病患者數量多、疾病譜系廣，均可作為臨床研究的重要資源，但臨床研究能力有限。

“很多人覺得我們對國際醫學的依賴是裝置和藥品，但更主要的是‘證據’的依賴。”王擁軍說，不同種族、不同社會背景下，藥物反應也是不一樣的。“如果我們寫中國的指南，用的證據卻不是本土的，是會出現問題的。”

“CHANCE”研究的重要意義，還在於證據的輸出，它標誌著中國從急性卒中證據的“進口國”，第一次變為了證據“出口國”，同時也為“如何將麵粉變成麵包”的問題提供了一個解決方案。

2020年初，世界卒中組織（WSO）候任主席Mare Fisher教授回顧了過去10年卒中領域的三大突出成就和進展，其中包括“臨床試驗證實在固定時間段內使用短期、雙重抗血小板治療可以減少缺血性卒中的復發”，也就是“CHANCE研究”。

今年7月16日，替格瑞洛聯合阿司匹林治療缺血性卒中（THALES研究）的最新研究成果釋出。

這是一項在全球28個國家或地區的450箇中心進行的Ⅲ期臨床研究，由中國、美國、法國、西班牙四國共同設計，全球11016例患者參與，在阿司匹林加氯格雷之外，阿司匹林加替格瑞洛也是有效的。“這個方案意味著未來新型抗血管藥研究都可以按照這個方法進行。”王擁軍說。

據瞭解，我國有58%左右的患者對CHANCE方案中氯吡格雷有藥物抵抗，“這是由基因決定的，所以我們正在做全球第一個基於藥物基因的腦血管臨床實驗，CHANCE-2。”王擁軍介紹，目前全國有約200家醫院、近3000位病人參與其中。

“如果順利的話，明年（2021年）CHANCE-2的成果也會發表。”王擁軍說，CHANCE-2的結果將會為替格瑞洛用於腦血管病二級預防提供更為堅實的循證醫學證據，為HR-NICE人群選擇氯吡格雷還是替格瑞洛提供更清晰的路徑以及更準確的、更高級別的答案。

【來源：經濟參考網】

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