膽結石不就是引起腹痛和膽囊炎嗎？為什麼會出現黃疸和肝功異常？

膽結石引起的黃疸怎麼治療

週一上午是我的門診，雖然外面天氣十分炎熱，但是診室外的患者和家屬都很有秩序地排成長隊在等候就診。10點左右，一名年輕女性患者捂著上腹部，在家人的攙扶下慢慢走入診室，坐下後，她開始陳述自己的病情：24歲的羅小姐近四、五月來一吃東西就感覺上腹脹痛和不適，她一直以為是胃的問題，也沒特別在意，上週六中午吃了一碗麵條後，突然感覺上腹部疼痛難忍，併發生嘔吐（自己覺得吐一些後腹痛會稍舒服），然後去當地醫院檢查診斷為膽結石，輸了2天液，感覺稍微有所緩解，今天早晨吃了半張餅，右上腹又開始持續疼痛了，還有發燒，小便顏色發黃，她很發愁接下來該怎麼辦？

右上腹痛需要警惕膽道系統疾病

在家人幫助下，羅小姐躺在檢查床上，一臉病容，我用手輕輕按了按她的右上腹，有壓痛，看看她的眼睛，鞏膜有黃染，試了一下體溫，37度8，又仔細詢問了一下既往有無慢性肝病及用藥史，都得到否定的回答，我的心裡基本有了比較明確的診斷。

右上腹壓痛——Murphy徵陽性

“建議你儘快檢查血象、肝功能，同時做核磁檢查排除膽囊結石合併膽管結石的可能！”

羅小姐的家屬帶著些許遲疑詢問我：“請問王大夫，本來病人腹痛症狀在輸液後已經有所好轉了，只是因為又吃了半張餅之後，感覺右上腹還是有些疼痛，那是不是說明炎症還沒有消除，繼續輸液消炎是不是就可以，應該用什麼藥好呢？而且之前其他醫院的急診大夫說讓繼續打點滴，這檢查有必要去做嗎？”其實這個問題恐怕是多數診斷膽結石患者的普遍想法，已經做過B超診斷為膽結石，為什麼還要抽血和做核磁檢查。

核磁檢查是確診膽道結石最準確的方法

雖然有疑惑，羅小姐還是配合著把檢查做了，結果很快就出來了，證實我的判斷是沒有問題的，肝功能化驗中的轉氨酶、膽紅素都明顯超過正常值，血象中的白細胞也達到15000，核磁片子上除了看到膽囊內多髮結石，還在膽總管中發現了兩顆結石，導致膽道擴張，膽囊周圍也有炎症表現。

羅小姐的病情得到最終確診——膽囊結石合併膽囊炎、膽總管結石，繼發肝功能損害和梗阻型黃疸，需要儘快住院接受治療。

一、膽結石都可能會有哪些表現？

膽結石的診斷和治療流程

1、靜止性膽囊結石：

查體時偶然發現，20-40%的比例可以終生無明顯症狀，研究結果顯示，隨著時間延長，在因為行B超偶然發現的無症狀的膽囊結石病人，約1/3的比例在觀察期間將因為發生明顯症狀而手術，其中無症狀的膽囊結石病人每年約有2%的機率有可能發生膽絞痛，由此可見，靜止性膽囊結石其實也並不是絕對安靜的；

膽囊緊鄰肝臟，膽囊有病，肝臟也容易受累

2、存在胃腸脹氣，消化不良等非特異的消化道症狀：

常見症狀包括肝區或上腹部鈍痛，厭油膩、反酸、噯氣、燒心、腹脹等，容易和胃腸道疾病相混淆，很多人都是長時間按照胃病來治療，而沒有透過檢查確診，容易導致疾病延誤，當然，這種情況也不是都需要手術治療，可以透過飲食和藥物進行干預；

常見膽絞痛的疼痛部位和放射區

3、膽絞痛與急性膽囊炎：

急性膽囊炎的起病多與飽食、吃油膩食物、勞累及精神因素等有關，常突然發病，主要症狀包括右上腹痛、噁心、嘔吐和發熱等，查體發現右上腹壓痛、Murphy徵陽性，血象檢查白細胞升高，B超、CT等影像學檢查發現膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊頸部結石嵌頓、膽囊周圍積液等。

膽囊炎包括化學性炎症和細菌性炎症

二、膽結石為什麼會出現黃疸和肝功能異常？

膽道連線肝臟和腸道

從這張圖可以看到，膽道系統是肝內外輸送膽汁的通道，包括肝內、肝外膽管和膽囊，膽囊緊靠著肝臟，是一個梨形的袋狀器官，透過膽囊管與膽總管相連，膽囊主要是儲存膽汁的器官，其內的膽汁必定要透過膽管才能進入腸道。

1、膽囊急性炎症可直接引起肝功能異常：

資料顯示，至少有10%的急性膽囊炎患者在急性發作期間可發生黃疸，這種黃疸一般為輕度至中度，很多患者表現有轉氨酶（ALT和AST）的升高，提示肝實質損害，還會伴有血清鹼性磷酸酶的升高。

這是由於膽囊緊鄰肝臟，膽囊的急性炎症可以直接累計相鄰的肝臟，導致肝臟的炎症和水腫，肝細胞受損而出現肝功能異常，或者是炎症導致膽汁排洩障礙，這種肝功能異常伴隨著膽囊炎症的消退也可以逐漸恢復正常，如果在沒有慢性肝病的情況下，這種肝損傷一般不會遺留嚴重後果，因為肝臟具有強大的再生功能。

鞏膜黃染

2、Mirizzi綜合徵（Mirizzi syndrome）：

這是在1948年由阿根廷外科醫生Mirizzi首次描述的一種膽囊結石併發症，是指由於持續嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結石所引起的肝總管狹窄或膽囊膽管瘻，臨床上以膽管炎和梗阻性黃疸為特徵。

Mirizzi綜合徵是由於長期的膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓，或合併膽囊炎症，壓迫或波及肝總管而發病，可引起周圍組織增生、炎症或肝總管狹窄，這是一種比較難以處理的疾病，一旦診斷為Mirizzi綜合徵，建議及早手術，以免出現更嚴重的膽管缺損和炎症，甚至導致肝臟功能嚴重受損。

3、合併膽管結石和膽道梗阻：

羅小姐的病情就屬於這一種，膽總管結石往往容易被B超誤診，而核磁是檢查膽管結石最準確的檢查手段

膽總管結石分為原發性和繼發性，繼發性膽管結石來源於膽囊結石，原發性膽管結石直接生成於膽總管中，當膽管未被全部阻塞前可無明顯症狀，但由於飲食等因素導致結石突然掉入膽總管而阻塞膽總管，病人會突然出現以下症狀：上腹劇痛、寒戰、高熱，黃疸，嚴重者還會出現休克、意識障礙等。

膽囊結石合併膽總管結石一旦確診，需要儘早手術以解除膽道梗阻，同時使用抗生素抗炎。

三、羅小姐最終是怎樣治好病的呢？

膽囊結石合併膽管結石，傳統治療方法是開腹手術，在膽總管前壁縱行切開長度約2-3cm長的開口，進行膽總管探查，用取石鉗將膽總管結石取出，行術中膽道鏡或膽道造影確認膽總管、肝總管及左、右肝管內無殘餘結石後，在膽總管內留置T管，逐層縫合。這種傳統開腹手術的創傷大，傷口癒合慢，且癒合後瘢痕大，不美觀，還容易引起腸粘連，不利於患者術後康復。

1987年3月，法國Phillipe Mouret開始實施首例人體腹腔鏡下膽囊切除術（LC），20世紀90年代初，Phillip和Fletcher先後報道了腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE），2008年，英國發布的指南率先指出可行腹腔鏡下膽總管探查術來治療膽總管結石。

腹腔鏡下微創手術已成為首選

目前，對於膽囊結石合併膽管結石的患者，我們都是採用雙鏡（腹腔鏡+膽道鏡）聯合同期手術，與傳統手術相比，患者創傷小，術後恢復快、術後痛苦少、住院時間短、住院費用低，而且沒有增加額外併發症。

羅小姐就是透過著這種方法獲得治癒，手術後第2天就出院，一週後恢復正常工作。

微創手術具有很多優點

總結

膽囊結石雖小，但有可能導致大問題，特別是在腹痛發作合併肝功能異常、黃疸的情況下要及時就診。膽囊結石合併膽總管結石，如果不及時手術，盲目保守治療，有可能會出現肝功能損傷、重症膽管炎、甚至胰腺炎的可能，存在生命危險。