名醫與您談疾病｜冠心病的臨床用藥

冠心病患者要服用他汀類調脂藥嗎？

冠心病的本質是冠狀動脈粥樣硬化，導致供應心臟的血管狹窄，心肌缺血、缺氧。冠狀動脈粥樣硬化的發病機制，曾有多種學說從不同角度來闡述。最早提出的是脂肪浸潤學說，認為血中增高的脂質——低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）或其殘粒侵入動脈壁，引起平滑肌細胞增生。同時，來自血液的單核細胞可以吞噬脂質成為泡沫細胞而釋出膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯和其他脂質，刺激纖維組織增生。因此，以膽固醇為代表的血脂異常，與冠狀動脈斑塊的形成和發展密切相關。他汀類藥物是膽固醇合成過程中的限速酶——HMG-CoA還原酶的抑制劑，可和HMGCoA競爭與酶的活性部位相結合，從而阻礙HMG-CoA還原酶的作用，抑制膽固醇的合成，降低膽固醇水平。細胞內膽固醇含量減少又可刺激細胞表面LDL受體合成增加，從而促進LDL、VLDL透過受體途徑代謝，降低血清LDL含量。

他汀類藥物降低LDL-C是其預防冠心病的主要作用。近年研究提示，調脂的顯著臨床療效除了直接對抗血脂異常的有害作用以外，可能還得益於他汀類藥物的非調脂作用：①改善血管內皮功能；②抑制炎症反應；③促進動脈粥樣斑塊穩定，甚至消退；④抑制血管平滑肌細胞增殖及遷移；⑤抑制LDL的氧化修飾；⑥有一定的抗凝、抗血栓作用。所以說他汀類調脂藥是冠心病的基本用藥。

服用他汀類調脂藥的注意事項

他汀類調脂藥是冠心病的基本用藥，在具體服藥過程中應該注意以下事項：

一、膳食治療 膳食治療、運動鍛鍊和戒菸限酒、減肥等非藥物治療是調脂治療的基礎。膳食治療的主要內容是降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，控制總熱量和增加體力活動來達到熱量平衡；同時，為防治高血壓，還應減少食鹽攝入量。這是治療血清膽固醇升高的第一步，同時也要貫穿在調脂治療的全過程。

二、明確血脂控制的目標 血脂控制目標要根據心腦血管病危險分層來決定。2020中國膽固醇教育計劃專家組建議調脂治療目標為：①超高危患者：LDLC<1。4mmol/L（55mg/dl），或與基線比較降低幅度≥50%。②極高危患者：LDLC<1。8mmol/L（70mg/dl），或與基線比較降低幅度≥50%。③高危患者：LDLC<2。6mmol/L（100mg/dl）。④中危及低危患者：LDL-C<3。4mmol/L（130mg/dl）。具體分層方法請諮詢醫生。

三、加強監測

①為了達到控制目標，起始劑量不宜太大，在每4~6周監測肝功能與血肌酸激酶（CK）的條件下逐步遞增劑量，最大劑量不超過我國批准的藥物說明書載明的使用劑量。

②用藥3~6個月內定期監測肝功能，如轉氨酶超過正常上限3倍，應減小劑量或暫停給藥，由藥物引起的肝功能損害一般出現在用藥3個月內，停藥後逐漸消失。

③定期監測血肌酸激酶（CK），如CK超過正常上限5~10倍，應暫停用藥。

④肌病是肌溶解所致的嚴重不良反應，肌病的診斷為CK升高超過正常上限10倍，若同時有肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力、發熱等症狀，應停藥。

⑤用藥期間，如有其他引起肌溶解的急性或嚴重情況，如敗血症、大手術、低血壓、創傷等宜暫停給藥。

⑥一般情況下不主張他汀類與貝特類聯合應用，如少數混合型血脂異常患者，其治療效果不佳而必須考慮聯合用藥時也應以小劑量開始，嚴密觀察不良反應，並監測肝功能和血CK。

（摘編自中國醫藥科技出版社出版，李廣智、王毅主編的名醫與您談疾病叢書《冠心病》第三版）

本文來源：中國醫藥報