冠脈搭橋術治療缺血性心臟病臨床分析

冠脈搭橋術治療缺血性心臟病臨床分析

劉志勇● 馬旺扣 楊丹寧 陳

凡 王

敏敏 朱亞彬 吳 熹 蔣佩明

南京鐵道醫學院附屬醫院胸心外科 （南京 210009）

【摘要】 目的 評價冠狀動脈旁路移植術（冠脈搭橋術CABG）治療缺血性心臟病的臨床效果。方法 對10例有症狀、內科藥物治療無效的冠心病患者經冠脈造影確診後

進行

CABG 手術。所有病人均有陳舊性心梗心功能（NYHA） II～ IV 級術前預計平均死亡率 （Parsonnet Score） 8．4％（ 2％～18％）。採用大隱靜脈（ SVs）及左內乳動脈（LIMAs）作為移植物材料。結果 本組病人手術後全部存活無重大危及生命的併發症發生。術中平均搭橋2．8根平均應用 LIMA0．5根平均體外迴圈（CPB）時間137．6min平均主動脈阻斷時間95．0min術後輔助通氣時間平均14．0hICU

監護

平均5．5d。所有病人術後心絞痛症狀消失不再服用抗心絞痛藥物生活質量明顯提高。結論 CABG 治療冠心病有著非常好的臨床效果手術安全性高可被絕大多數 CABG 病人所耐受。

【關鍵詞】 冠心病 冠脈搭橋術 體外迴圈

Clinical

analysis

of

treating ischaemic

heart

disease

with coronary

artery

bypass

grafting

Liu ZhiyongMa WangkouYang

Dan- ninget

al．

Department

of

Cardiothoracic SurgeryThe

Affiliated

Hospital

of Nanjing Railway

Medical

CollegeNanjing210009

【Abstract】 Objective To

evaluate the CABG clinical results in treating ischaemic heart disease （coronary artery diseaseCAD）． Methods Ten patients with CAD symptoms

underwent CABG

operation

after coronary angiography．All patients

had

old

myocardial in- farction

and

cardiac function （NYHA） were between II～IVand the average Parsonnet Score was8．4％（2％～18％）．The long saphe- nous veins

（SVs）

and left

internal mammary

arteries （LIMAs） were harvested as grafts．Results All patients survived after CABG opera- tion with

uneventful

post－operation recovery

and no severe complications happened．The average grafts were2．8and usage of

LIMA graft was 0．5per case．The average CPB time was137．6minutes and the average cross－clamping time was95．0minutes．The average of me- chanical

assistant ventilation was14hours and ICU stay was5．5days．The angina disappeared among all patients and there is no

need for taking anti－angina medicine．The quality of life is remarkably improved postoperatively．Conclusions CABG is a very effective therapy in treating CAD patients with excellent clinical results．The procedure is very safe and can be accepted by most of CAD patients．

【Key

words】 coronary artery disease （CAD） coronary artery bypass grafting （CABG） cardiopulmonary bypass （CPB）

（

Railway Medical Journal

1999

27

：

5～7）

冠狀動脈旁路移植術即冠脈搭橋術（Coronary Artery Bypass GraftCABG）是治療缺血性心臟病即冠心病所

引起心絞痛、心肌梗死及其併發症最為有效的治療方法。CABG 的良好臨床效果是由於該手術有高達98

％的完全再血管化率 ［12］。對有多支血管（如2 支以上）的病變、糖尿病、多次心梗、心功能較差的冠心病患者冠脈搭橋術是首選的治療方法［34］ 。1997年 11月至1998年6月作者用 CABG 方法治療10例冠心病心絞痛及心梗患者取得了良好的臨床效果現報道如下。

1 材料和方法

1。1 臨床資料 10例有症狀的冠心病患者經冠脈

造影確診後接受了CABG 手

術其中男9例女1例；年齡51～77歲平均64．4歲。所有病人均有陳舊性心梗

手術前預計平均死亡率為

8．4％ （2％ ～18％）

（P

arsonnet

Score［5］8．

4

分）

。左室射血分數

（LVEF ） ＞0．51例0．3～0．56例＜0．33例。2支病變2例3支病變8例。左主幹狹窄3例。心功能（NYHA

）

Ⅱ級6例Ⅲ級3例Ⅳ級1例。不穩定型心絞痛4例糖尿病2例。所有病人術前行抗心絞痛治療如硝酸甘油、β－受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑均應用至術日清晨。對不穩定心絞痛病人手術前常規應用肝素至術前4h所有病人術前均常規應用能量合劑。

1。2 手術方法 胸骨正中切口體外迴圈經右房二級腔靜脈插管及升主動脈供血管建立。遊離左內乳動脈（Left Internal Mammary ArteriesLIMA

）

並獲取左下肢大隱靜脈動、靜脈移植物用罌粟鹼溶液浸泡以防血管痙

攣。前並行迴圈時檢查冠脈病變情況並決定搭橋支數及部位然後按500ml·（m2）-1灌注冷晶體停跳液以後每30min 追加200ml·（m2）-1。心臟停跳後心髒表面置冰屑經停跳液 Y 形管行左室引流。按照右冠脈（RCA）、迴旋支的圓鈍支（OM）、對角支（ Diag）及前降支（LAD） 的順序行移植物血管遠端和冠脈的端側吻合最後一支遠端吻合開始時行系統復溫。開放升

主

動脈後在心臟恢復跳動的情況下行近端血管的端側 吻合。所有病人均順利脫離體外迴圈機關胸後病人 帶氣管插管送入ICU 監護治療。

2 結 果

手術中平均搭橋2．8根平均應用 LIMA 0．5根平均體外迴圈（CPB）時間137．6min平均主動脈阻斷時間95．0min。除1例術後出現 ARDS 輔助機械通氣時間長達30d 外其餘9例術後機械輔助通氣時間平均為14．0hICU 監護治療時間為5．5d。所有病人術後心絞痛症狀均消失生活質量明顯提高不再服用抗心絞痛藥物。儘管本組病人平均術前預計手術死亡率為8．4％但手術後無死亡及使用主動脈內球囊反搏（IABP）無發生心衰、腎衰及中樞神經系統的併發症亦無再開胸止血及胸骨不癒合。有2例高齡病人（分別為74和77歲）手術後發生消化道出血經積極治療後痊癒。

3 討 論

缺血性心臟病的治療方法有3種即內科藥物治療、經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）及CABG。在這3種治療方法中由於 CABG 有很高的完全再血管化率 且術後移植物長期通暢率高臨床效果以 CABG 為最好［12］ 。我國冠脈外科雖起步較晚但隨著冠心病發 病率的急劇升高及醫生、病人對 CABG 治療效果的認可用 CABG 方法治療冠心病已在我國迅速開展例數逐年增加。全國1996年不足1000例1997年已增至近2000例取得了很好的臨床效果。

作者在半年內收治了10例冠心病人本組病例均有長達數年的心絞痛病史及陳舊性前間壁或下壁心梗史。由於心絞痛頻繁發作藥物治療無效生活質量明顯下降而要求入院手術。本組病例資料有以下特點：

（1）病史較長一般有3～5年心絞痛史均伴有陳舊性心梗。（2）年齡較大平均64．4歲最大77歲。由於高齡術前估計手術風險即預計死亡率的評判指標平均為8．4％其中有2例高齡患者高達18％。（3）心功能狀態普遍不佳LVEF 在0．3～ 0．5之間6例LVEF＜0．3有3例。（4）嚴重心絞痛例數較多左主幹狹窄（＞50％）3例不穩定心絞痛4例其中1例由於心絞痛頻繁發作藥物治療無效而行亞急診 CABG 手術。（5） 多支病變佔多數8例為3支、2例為2支病變。（6） 高齡患者術後併發症發生率高2例在手術後出現消化道出血腹脹、黑便症狀長達2周經積極應用 H2 受體阻滯劑（泰胃美）、止血劑（立止血）、輸血及對症治 療後痊癒。

冠狀動脈粥樣硬化是全身血管粥樣硬化的一種區域性表現病人全身血管均有不同程度的病變［6］ 。本組 病人在手術後心絞痛症狀消失心功能均有明顯改善 生活質量明顯提高達到了手術預期目的。本組病人手術後未出現重大併發症恢復基本平穩反映了絕大

多數

CABG 病人能很好地耐受體外迴圈手術［6］ 。本組 有2例高齡病人術後出現消化道出血表現為腹脹、柏油樣黑稀便、血紅蛋白及紅細胞壓積明顯下降、血壓偏低。經積極應用西米替丁、立止血（該藥無靜脈移植物 血栓形成之虞）及輸血治療後痊癒。另有1例患者手

術後出現

ARDS機械輔助通氣20余天剛進入恢復期時（離線後第3天）突然出現消化道大出血經 DSA 腸繫膜血管造影證實支配十二指腸橫部的一支小動脈出血。手術探查時發現橫部一黃豆大小動脈硬化球破裂予以縫扎止血。這說明老年病人胃腸道粘膜血管硬化較重容易在體外迴圈手術中受缺血缺氧的影響 使粘膜糜爛而發生廣泛的消化道出血或硬化小動脈破裂出血。這一點應特別引起重視。作者建議對於高

齡

CABG 病人應在手術後早期應用 H2 受體阻滯劑 以預防或防止加重胃腸道粘膜出血。

CABG 治療缺血性冠心病的臨床效果是勿庸置疑的。儘管這類病人年齡較大心肺功能較差手術風險大但只要堅持“嚴於術前慎於術中善於術後” 的處理原則絕大多數病人可以安全渡過手術及術後關。手術後的處理應特別注重迴圈穩定避免任何增加心肌氧耗的因素如心率過快、血壓過高等。合理應用β－受體阻滯劑及血管活性藥物適當給予鎮靜劑並常規應用利多卡因以預防室性心率失常的發生。另應特別注意對呼吸功能的監護和支援手術後一般輔助通氣8～16h以減輕心臟作功和提高氧供。另一方面應密切觀察 ECG 變化積極應用鈣通道阻滯劑及硝酸甘油治療冠脈痙攣和圍手術期心梗。手術後應予抗血小板治療（阿司匹林）抑制血小板沉積於靜脈移植物壁延遲和改善內膜的過度纖維增生防止“橋”移植物的硬化提高通暢率。

本組結果表明冠脈搭橋手術治療冠心病有著非常好的臨床效果該手術有很高的安全性甚至對高齡、 多支病變、多次心梗、心功能較差的患者該手術仍有較好的安全性。

4 參考文獻

1 RITA Trial Participants．Coronary angioplasty versus coronary artery by- pass surgery：the randomised intervention treatment of angina （RITA） tri- al．Lancet1993341：573

2 Sim IGupta MMcDonald Ket al．A meta－analysis of randomised tri- als comparing coronary bypass grafting with percutaneous transluminal

coronary angioplasty in multivessel coronary artery disease．Am J Cardiol 199576：1025

3 Jones RKesler KPhilips HR IIIet al．Long－term survival benefits of coronary artery bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery disease．J Thorac Cardiovasc Surg1996 111：1013

4 Gersh BJ．The management of patients with stable angina and multivessel disease．PTCA or coronary bypass surgery？Eur Heart J199516（suppl E）：32

5 Parsonnet VDean DBernstein AD．A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult disease．Circula- tion198979（suppl Ⅰ）：Ⅰ－3

6 Treasure T．Coronary surgery：an update．Br J Hosp Med199043：459

（收稿：1998-08-30 修回：1998-10-06）