什麼是慢性腎臟病？如何對其進行“分階段”或“一體化”治療？

周遜 腎內科主任

在談論慢性腎臟病（CKD）治療前，我們先來了解一下CKD究竟是什麼樣的一類疾病。腎友遇到的腎病可能是IgA腎病、膜性腎病、狼瘡性腎炎及糖尿病腎病，其實它們都屬於慢性腎臟病（CKD），其它還有很多腎臟疾病，如微小病變腎病、局灶節段性腎小球硬化、膜增殖性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、高血壓性腎損害、慢性腎盂腎炎、慢性藥物性間質性腎炎、乙肝病毒相關腎炎，以及慢性腎衰竭與尿毒症等等都屬於慢性腎臟病（CKD）範疇。

如上提到的這麼多腎臟疾病都屬於慢性腎臟病（CKD），那麼到底什麼才是慢性腎臟病（CKD）？概括起來說，慢性腎臟病（CKD）是各種原因引起的腎臟結構與功能出現異常超過三個月，這其中可以是腎臟損傷的標誌物異常（如蛋白尿、尿沉渣有形成分、腎小管間質病變，以及組織學與影像學檢查）或者既往有腎移植病史等，伴或不伴有腎小球濾過率（GFR）下降；還有一種情況也可診斷為慢性腎臟病（CKD），即不明原因的腎小球濾過率（GFR）下降到＜60ml/min等於或超過三個月的腎臟疾病。

關於如上對慢性腎臟病（CKD）這一概念的描述中，多次提到“三個月”，可在實際病例中，有的腎病患者的病史並沒有達到三個月，也被診斷為慢性腎臟病，或為CKD 2期，或為CKD 3期，或為CKD 4期，很多被發現時或許僅有1—2個月時間，或許體檢時被發現後去腎內科很快確診為CKD 5期，那又是怎麼回事？這主要原因與患者忽略了早就存在的某些不太明顯症狀有關，比如輕度水腫、噁心欲吐、容易疲勞、夜尿增多及四肢乏力等表現可能已超過三個月，但並沒有引起患者的重視而已。因此，發現腎病的這三個月時間僅可作為參考，還是需要醫生根據具體病情全面分析，而後作出明確判斷。

弄清楚什麼是慢性腎臟病（CKD）之後，下面再談談如何治療的問題。關於慢性腎臟病（CKD）的治療，應採取“分階段”或“一體化”治療措施，這樣才能取得好的治療效果。

明確為慢性腎臟病之後，需要給CKD進行分期，根據腎小球濾過率（GFR）或內生肌酐清除率（CCr）的計算或檢測結果，按照90ml/min、60ml/min、30ml/min及15ml/min四個數字節點將其分為CKD 1期、CKD 2期、CKD3期、CKD4期及CKD 5期。相對來說，慢性腎臟病1期最輕，慢性腎臟病5期最重，慢性腎臟病2-4期的病情嚴重性則介於其間。

明確了慢性腎臟病分期之後，根據原發病及相關檢查指標採取如下診治措施。

慢性腎臟病1期

慢性腎臟病（CKD）患者的腎小球濾過率（GFR）或內生肌酐清除率（CCr）大於90ml/min，都屬於CKD 1期。比如初次發現或復發的腎功能完全正常的原發性腎病綜合徵（包括微小病變與膜性腎病），及單純性鏡下血尿和/或少量蛋白尿的IgA腎病，以及僅有微量白蛋白尿的早期糖尿病腎病與還處於活動期且腎功能正常的狼瘡性腎炎等等，都為CKD 1期。

對於尚處於CKD 1期患者，診斷書上可以不書寫。診斷書上更為強調的是原發病的診斷，如微小病變、膜性腎病、IgA腎病、糖尿病腎病及狼瘡性腎炎等。治療也是同樣，即強調對上述原發病的治療。有大量蛋白尿的微小病變與膜性腎病及活動期狼瘡性腎炎，應採取以糖皮質激素與細胞毒藥物或免疫抑制劑為主的治療方案；有少量及中等量蛋白尿及高血壓的IgA腎病與糖尿病腎病，應採取以沙坦類或普利類降壓藥（或需加用激素或免疫抑制劑）及人工蟲草製劑為主的治療方案。總之一點，對CKD 1期的治療應重點放在原發病上，並以降低尿蛋白與控制血壓達標為治療重心。

慢性腎臟病1期

慢性腎臟病（CKD）患者的GFR或CCr介於60—90ml/min之間，為CKD 2期，此期患者的血肌酐或尚正常或已開始升高，GFR或CCr已經下降，但是患者本人並不感到有“毒素”傷害到自己，即慢性腎功能不全的表現並不明顯，更多仍然是原發病的表現，比如水腫、蛋白尿、高血壓及其它異常等等。

因此，對此期腎病的治療，除了儘可能繼續使用沙坦類或普利類藥物以保護腎功能及阻止或延緩腎功能下降之外，仍需關注對原發病的治療。有中等量及大量蛋白尿的患者仍然考慮加用降蛋白作用強的某些西藥（如雷公藤多苷片及其它免疫抑制劑）；伴有血壓升高的患者必須控制血壓達標，多需選擇聯合使用兩種以上降壓藥；伴有血尿酸升高的患者應加用降尿酸藥物，如非布司他或苯溴馬隆等；伴有血糖升高的患者，降血糖治療必須到位，可選擇的降糖藥有很多；等等。

慢性腎臟病2期

慢性腎臟病（CKD）患者的GFR或CCr介於30—60ml/min之間，為CKD 3期，一般我們還會對這一期慢性腎臟病患者再細分，即GFR或CCr介於45—60ml/min之間為CKD 3a期、GFR或CCr介於30—45ml/min之間為CKD 3b期。

這樣再細分具有重大意義：一是治療方面，二是預後方面。治療方面，CKD 3a期仍可採用CKD 2期的治療原則與治療方案，即防止腎功能繼續減退的同時，關注對原發病的治療，尤其是尿蛋白與高血壓；而CKD 3b期的治療重點與後面的CKD 4期基本相同，則主要是防止腎功能繼續減退，主要是控制血壓及糾正各種異常指標。預後方面，只要採取有效治療措施，有相當一部分CKD 3a期患者的預後仍然可以很好；而CKD 3b期患者的預後較差，更容易發展成尿毒症。

慢性腎臟病2期

慢性腎臟病（CKD）患者的GFR或CCr介於15—30ml/min之間，為CKD 4期，此期患者會出現各種異常表現，多伴有高血壓、腎性貧血、高尿酸血癥、代謝性酸中毒、心功能不全、心腦血管病變及凝血功能異常等等，還可能出現高鉀血癥與高磷血癥，以及容易感染等。

這一期的重點則是治療各種併發症與合併症：使用鈣離子拮抗劑等降壓藥治療高血壓、使用促紅細胞生成素等藥物治療腎性貧血、服用非布司他等藥物治療高尿酸血癥、使用碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒，以及保護心腦血管等治療，並配合中醫中藥，以延緩慢性腎臟病快速向尿毒症發展及防止可能出現各種危及生命的併發症與合併症，如高鉀血癥、心衰、腦血管意外及肺部感染等。

慢性腎臟病3期

慢性腎臟病（CKD）患者的腎小球濾過率（GFR）或內生肌酐清除率（CCr）小於等於15ml/min，則屬於CKD 5期，亦為慢性腎臟病最嚴重階段，最終將不可避免的進入需要透析或腎移植治療的慢性腎衰竭尿毒症期。

此期患者較早階段仍繼續保持CKD 4期的治療措施，即降血壓、治療貧血、糾正酸中毒、防治高鉀及保護心腦血管等，同時應做好腎臟替代治療前的準備工作，如行左前臂動靜脈內瘻成形術等。何時接受透析治療，則需要醫生根據具體病情而定，必須透析者應儘快接受透析治療，但也並非越早透析就越好。

慢性腎臟病3期