手腳冰涼一定是寒嗎？也會是火鬱，學習李士老先生論火鬱發之

李士懋老先生是第二屆國醫大師，在本科時，有幸聽他當時為研究生講傷寒論，李老是北京中醫藥大學第一批本科生，臨床實習跟趙紹琴、秦伯未等老先生，畢業後於大慶油田總院，積累了大量臨床經驗，精於脈學，臨床常平脈辨證，立方論治，效果很好。

李老師從趙紹琴老先生，趙老臨床上以中醫理論“火鬱發之”指導臨床善用梔子豉湯、升降散治療外感內傷病，李老結合趙老臨床應用及自身的臨床經驗，寫了這篇論“火鬱發之”，對於臨床外感及內科疾病的治療很有幫助。

論“火鬱發之”

“火鬱發之”，首見於《素問·六元正紀大論》。鬱者抑遏之謂，發者發越之意。即火熱之邪被鬱遏於內，當發而越之，以返其本然之性。火鬱非一病之專名，乃是一系列病證的共同病理基礎，囊括的範圍相當廣泛。因火與熱同性，故火鬱又常稱為熱鬱。

一、火鬱的病因病機

鬱火何來？乃陽氣被鬱化而為火。陽氣為人身之正氣，升降出入，循行不已，溫煦五臟六腑，四肢百骸，神明變化所由生焉，乃立命之本。一旦氣機鬱遏不達，則出入廢、升降息，陽氣不能循行宣發，失其沖和之性，則鬱而化火，此即“氣有餘便是火”之謂。故費伯雄曰：“凡鬱病先氣病，氣得流通，何鬱之有？”

氣機何以被鬱？其因有四：一為外邪阻遏，氣不暢達；二為七情所傷，氣機鬱結；三為正氣虛餒，無力出入升降；四為飲食勞倦，戕傷脾胃，升降悖逆，陽鬱不達。故凡能影響氣機的升降出入者，皆可導致陽鬱化火，而成火鬱。

二、火鬱的臨床特徵

火鬱證的臨床表現很複雜，由於致鬱因素不同，所鬱部位有異，鬱閉程度不等，正氣強弱之別，兼雜邪氣之殊，因而表現得紛紜繁雜。儘管千差萬別，但由於都具有火鬱於內這一共同病理基礎，故臨床表現有其共性可循。火鬱於內，則內裡表現一派熱象；陽鬱不達，外失陽氣溫煦而現一派寒象。

（一）脈

《四言舉要》雲：“火鬱多沉。”《醫家心法·診法》亦云：“怫鬱之脈，大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數非數躁動之象。”沉而見躁者，為火鬱證之典型脈象。若鬱閉極重者，亦可見脈遲、脈厥，但此時必有一派火熱內鬱之象，或渴欲飲冷，或口穢噴人，或躁狂驚厥，或腹堅滿痛，二便閉結，舌紅幹斂，苔黃起刺等。脈證合參，不難與虛證、寒證相鑑別。若火鬱輕者，熱邪已有外達之勢，脈可由沉而浮起，但沉取必不見虛，仍有數疾或躁動之感。

（二）舌

火邪鬱閉，不能外達而上衝，一般可見舌紅。由於火鬱輕重之不同，舌紅程度亦有差異。輕者舌無明顯改變或僅舌尖紅；重者則見舌質全紅，或舌前部散在紅點，晶瑩突起如粟狀；再重則見舌深紅而少津；極重者則見舌絳紫而幹斂。乾枯瘦斂之因，一是由於升降失司，津液不能上承；二是由於火熱內蘊，耗傷津液陰血。舌絳紫是由於氣結火鬱，導致血行瘀滯而然。若由於溼濁壅滯，阻遏氣機而致熱鬱者，當舌紅苔膩，或白或黃，或由膩轉幹，依其溼濁化熱的程度而異。

（三）神色

熱鬱者呈心煩少寐，憒憒無奈，或譫語、狂躁、神昏。若因溼遏熱伏者，可神情呆滯、嗜睡、朦朧。鬱熱上衝則面色赤，鬱重者面色青紫，或赤或青，總有一種熱鬱不達而暗滯之感。

三、火鬱證治

“火鬱發之”，王冰以汗訓發，發之固然包括汗法，然其意遠比汗之要廣。火鬱證的治療關鍵在於宣暢氣機，使所鬱之火能夠發越透達。張景嶽形象地比喻為：“如開其窗，揭其被，皆謂之發。”因火鬱證候表現非常複雜，茲從傷寒、溫病、內傷角度扼要論述其證治。

(一)傷寒

風寒外束，陽鬱於內者，當辛溫表散，如麻黃湯、蔥豉湯、柴葛解肌湯、荊防敗毒散等，皆可解風寒在表之鬱熱。熱結陽明者，因熱鬱於內而身熱，腹灼熱如焚，陽鬱不達四末而熱深厥深，由腕至肘，乃至通身皆厥。熱為陽邪，主動，上衝則面赤、頭痛、頭汗、目赤；擾心則煩躁、狂亂、昏譫；迫肺則咳喘、咯血；下趨則下利、小便赤澀，迫津外洩則濈然汗出；迫血則為斑疹、失血。以承氣湯通下，逐其熱結，疏通氣機，使陽鬱得伸，津液得布，鬱熱自除。

熱鬱少陽者，由於邪阻半表半里，少陽之樞機不暢，陽鬱於裡而外寒，內見口苦、咽乾、目眩、胸脅苦滿等。待陽氣蓄而轉強，乃得一伸，伸則由寒而熱，故少陽證見寒熱往來。可予小柴胡湯和解表裡，調暢膽鬱，復其本然之性，鬱熱隨之而解。陽鬱而肢厥者，以四逆散疏通氣機，陽伸厥回。

(二)溫病

溫病的本質是鬱熱，衛氣營血皆然。溫邪犯肺，肺鬱不宣，衛陽不布而發熱者，主以辛涼宣透，如銀翹散、桑菊飲等，肺氣宣則鬱熱透。

傳入氣分，熱鬱胸膈者，主以梔子豉湯宣洩鬱熱，梔子清肺瀉鬱火，豆豉宣鬱透鬱，一宣一洩，辛開苦降，為熱鬱上焦之主方。熱灼胸膈者，主以涼膈散宣暢氣機，透發鬱熱；熱邪壅肺而喘咳者，主以麻杏石甘湯宣肺透熱；熱鬱少陽者，主以吳氏黃連黃芩湯（《溫病縱橫》）宣展氣機，透邪外達。尚有白虎湯證，其脈洪無沉象，但仍屬鬱熱，只是鬱閉程度較輕，已有外達之勢，故用白虎辛涼重劑以因勢利導，達熱出表。

熱陷營分，務使營熱透轉氣分而解。痰熱互結者，可予犀角、生地、連翹、鬱金、菖蒲等，重者“須牛黃丸、至寶丹之類，以開其閉”。三寶中皆有香竄之氣藥，開鬱通竅，透邪外達。熱陷心包與瘀血搏結者，當於清心開竅方中加入活血化瘀之品，以祛其壅塞，宣展氣機，如“琥珀、丹參、桃仁、丹皮等”。溼熱燻蒸，痰濁矇蔽心包者，當祛痰化濁，闢穢開竅，如至寶丹、菖蒲、鬱金、銀花露等芳香之品，使氣機展布，邪方得透。熱陷心包兼陽明腑實者，上則痰熱膠結閉竅，下則濁熱燻蒸，交相為患，急以牛黃清心丸，清心通腑，開竅透熱。

熱入血分，較營分鬱熱更為深重，故涼血同時仍要透熱，葉天士所云涼血散血，散血意在散血中伏火，血活瘀去，氣機得暢，熱邪方能外透。如犀角地黃湯中之丹皮、赤芍，皆能散血中伏火。

綜上所述，溫病的本質是鬱熱，故不論衛氣營血各個階段，都必須貫穿透邪外達的原則。

(三)內傷

內傷火鬱，主要見於肺脾心肝。火鬱於肺，肺失宣降，氣逆而為咳喘、寒熱、胸悶作痛；火鬱於肝，肝失疏洩，症見頭痛眩暈，口苦吞酸，脅痛易怒；火鬱脾胃，升降失司，陽鬱不升，陰火內熾，症見身熱倦怠，勞則益甚，脘腹脹滿，心悸氣短，嘔吐不利；火鬱於心，心神不寧，症見少寐多夢，心煩躁擾，驚狂昏譫，或口舌生瘡，斑疹瘡瘍。

內傷火鬱，治方甚多。火鬱於肝者，當調其氣機，疏解肝鬱，主以逍遙散。吳儀洛曰：“凡肝膽兩經鬱火……俱宜此方加減治之。”《醫貫》更以五行相因之理，以逍遙散一方治木鬱而諸鬱皆愈。故內傷而致火鬱者，逍遙散乃為要方。若過食生冷而脾陽鬱遏化熱者，宜昇陽散火湯等，升發清陽，陽升鬱散熱自除；脾虛下陷，清陽不升，陰火上乘，身熱心煩者，宜補中益氣湯，補中昇陽，甘溫除熱。由此可知，內傷鬱熱多從肝脾調治。

歷代治火鬱之大家，如朱丹溪擅調肝，李東垣長昇陽。清代楊慄山之升降散亦為治火鬱之良方，外感內傷，諸多火鬱，皆可用之。方中殭蠶、蟬蛻升清化濁；薑黃行氣活血散鬱；大黃通下降火，諸藥合用，升降相循，條達氣血，使氣機宣暢，火鬱發越。因溼遏火鬱者，加藿香、佩蘭、菖蒲、半夏、杏仁、蔻仁、薏苡仁等；溫邪襲肺致火鬱者，加豆豉、梔皮、連翹、薄荷、牛蒡子等；肝氣鬱結致火鬱者，加代代花、玫瑰花、綠萼梅、川楝子等；血瘀而致火鬱者，加丹皮、紫草、赤芍、茜草等；痰熱蘊結火鬱者，加瓜蔞皮、川貝、荊瀝膏、竹茹、黃連、半夏等；鬱火灼傷津液者，加蘆根、茅根、花粉、麥冬、石斛等；火鬱重者，加梔子、黃芩、連翹、黃連等；食滯鬱火者，加雞內金、山楂、神曲、麥芽、炒枳殼、焦檳榔；火鬱作洩者，合葛根芩連湯；肝經鬱火上擾者，加鉤藤、白芍、桑葉、菊花、苦丁茶、生石決、羚羊粉等；氣虛火鬱者，加黃芪、黨參、升麻等。餘皆遵而用之，隨症加減，其效頗佳。

探討火鬱發之，意在指導臨床，務在展布氣機，使鬱火得以透發。切不可一見火鬱，動輒苦寒降洩，易冰伏氣機，反致熱熾。吾師趙紹琴曾說：“治火鬱，要想法抖落開，鬱結一解，其熱自散。”話雖淺顯，其理至深，細心體驗，大有裨益。

今天沒有劃重點。

文章內容部分摘自《平脈辨證相濡醫論》，中國中醫藥出版社出版，作者/李士懋、田淑霄。編輯/校對/小丸子她爹。版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我聯絡。