心梗後心源性休克，如何最佳化治療？｜融會“冠”通

心源性休克一直是心梗患者最主要的死因，儘管血運重建、機械迴圈支援發展十分迅速，但過去二十年中合併心源性休克的心梗患者死亡率一直保持在40%-50%之間。這期來看看心梗後心源性休克的治療，同時看看這個領域近年來有哪些進展。

作者：費金韜 鄭博

單位：北京大學第一醫院

本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。

心源性休克一直是心梗患者最主要的死因，儘管血運重建、機械迴圈支援發展十分迅速，但過去二十年中合併心源性休克的心梗患者死亡率一直保持在40%-50%之間。這期來看看心梗後心源性休克的治療，同時看看這個領域近年來有哪些進展。

心梗後心源性休克最主要的原因是心室功能的衰竭，可以佔到80%以上，剩下的諸如室間隔穿孔、遊離壁破裂、急性二尖瓣反流所佔的比例較小。心源性休克發生率在3%-13%之間，但卻是心梗後死亡患者的主要構成，提示這部分患者治療上還存在很大進步空間。

如何定義心梗後心源性休克？

一般來說，心源性休克指的是心臟疾病導致的嚴重內臟低灌注/低氧，不過具體定義在各臨床研究與指南中各不相同。簡單用某一種指標並不能提示心源性休克，比如平常可以見到未發病時SBP也<90 mmHg的患者，因此需要採用多種標準相結合。

驗證早期血運重建效果的SHOCK研究使用臨床+血流動力學雙重標準，均滿足才診斷為心源性休克。臨床標準為：①低血壓：SBP<90 mmHg持續30 min以上或需要支援才能使SBP≥90 mmHg；②器官低灌注：四肢冰冷或尿量<30 mL/h，且心率≥60 bpm。血流動力學標準為心指數（cardiac index， CI）≤2。2 L/min/m2且肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure， PCWP）≥15 mmHg，如果為前壁心梗且胸片存在肺淤血可以省略血流動力學標準。

在驗證主動脈內球囊反搏（IABP）效果的IABP-SHOCK II研究中使用了3條標準定義心源性休克，需全部符合才能診斷：①SBP<90 mmHg持續30 min以上或使用兒茶酚胺維持SBP在90 mmHg以上；②存在肺淤血；③器官灌注受損，表現為至少以下一項：神志異常，面板四肢溼冷，尿量<30 mL/h，乳酸＞2。0 mmol/L。驗證非罪犯血管血運重建的CULPRIT-SHOCK研究與此類似。

在《2016 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》中提出的標準較為簡潔實用，患者滿足以下2條，即可確診：①容量合理的情況下SBP<90 mmHg，②存在低灌注的臨床或化驗證據。臨床證據有四肢冰冷、少尿、神志異常、頭暈、脈壓較小，化驗證據有代謝性酸中毒、乳酸升高、肌酐升高。

今年SCAI提出了新的心源性休克分類標準，將心源性休克分為5期：①風險期（A期）：無心源性休克表現，但存在大面積心梗或心衰等高危因素；②開始期（B期）：出現低血壓或心動過速，但無低灌注表現；③典型期（C期）：低灌注，除容量復甦外仍需要正性肌力、血管收縮或機械迴圈支援；④惡化期（D期）：在C期的基礎上接受治療後仍惡化，對治療反應變差；⑤終末期（E期）：出現迴圈衰竭，經常在心肺復甦中出現頑固的心臟驟停，或正在接受包含ECMO-CPR在內的多種治療。

圖1 SCAI的心源性休克5期劃分

血運重建是重中之重

根據SHOCK研究的結果，早期血運重建是心梗後心源性休克最重要的治療手段。不過在SHOCK研究中早期血運重建實際上並沒有降低主要終點30天死亡率，而是明顯改善了6個月、1年及6年後的預後。以當前的循證醫學眼光來看，

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9年的SHOCK研究並沒有發現主要終點獲益，可能還會存在爭議。不過受SHOCK研究影響，早期血運重建廣泛開展以後，發現這部分患者的死亡率確實由70%-80%降至40%-50%。在目前的指南中，早期血運重建位列I類推薦。患者應該儘快轉運至有PCI能力的醫院，尚無證據證明溶栓在這部分患者中有益，但無法及時轉運至PCI醫院時也不得不根據STEMI指南進行溶栓。

大約70%-80%的心梗後心源性休克患者存在多支病變。相比單支病變，多支病變患者的預後更加兇險，但處理非罪犯血管能否改善生存一直存在爭議。《2017 ESC STEMI指南》曾鼓勵處理非罪犯血管（IIa類推薦），然而近期的CULPRIT-SHOCK研究卻不支援這種做法。CULPRIT-SHOCK研究的主要終點為30日死亡或腎臟替代治療，發現與初始單純罪犯血管介入相比，多支血管介入明顯增加主要終點（45。9% vs。 55。4%； RR=0。83； 95%CI：0。71–0。96； p=0。01），主要由於30日死亡增加（43。3% vs。 51。5%； RR=0。84； 95%CI：0。72–0。98， p=0。03）。在CULPRIT-SHOCK此後1年隨訪中，初始單純罪犯血管介入配合擇期處理非罪犯血管仍優於同時處理所有血管。因為這項研究的結果，《2018 ESC/EACTS心肌血運重建治療指南》不再建議常規進行多支血管介入（III類推薦），而應該考慮擇期處理非罪犯血管。

在介入入路選擇上，多項研究證實非休克的STEMI患者橈動脈入路出血風險低、預後較好，但合併心源性休克的患者並不明確。1項包含8

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名心源性休克患者的薈萃分析認為，橈動脈入路可以降低患者死亡風險，但在近期的CULPRIT-SHOCK研究中初始選擇橈動脈的比例僅為19%。如果術者穿刺經驗豐富且橈動脈搏動較為明顯，可以優先考慮使用橈動脈入路，否則股動脈入路仍是重要選擇。

圍術期抗栓對於PCI非常重要，目前尚無專門針對心源性休克患者的研究。心源性休克患者腸道吸收較差，且常常合併使用阿片類藥物，對口服藥的腸內生物利用度造成影響。在機械通氣的患者中，往往需要將抗血小板藥物碾碎透過胃管送入。因為這些情況，靜脈抗血小板藥物有著重要的地位。近期1項小型研究並未證實相比一般治療，常規升級至GP IIb/IIIa拮抗劑可以獲益。靜脈P2Y12拮抗劑坎格瑞洛正在進行心梗後心源性休克患者的DAPT研究（DAPT-SHOCK-AMI研究）。目前認為GP IIb/IIIa拮抗劑或坎格瑞洛應該在高血栓風險或PCI後慢血流的患者中酌情使用，尤其是心源性休克患者。

在心梗合併心源性休克的患者中也可以考慮CABG，但很少有證據證明CABG與PCI孰優孰劣。在此前4項觀察性研究中，CABG與PCI的預後類似。目前CABG在這部分患者中使用較少，在各項研究中CABG率<5%，遠不及

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9年SHOCK研究時的37。5%。

液體、血管收縮劑與強心劑

為了維持血流動力學，液體、血管收縮劑與強心劑是基礎治療。在目前的ESC指南中，除非患者存在液體過載的證據，液體應該作為心源性休克的一線治療（I類推薦）。

大約90%的心源性休克患者會用到血管收縮劑與強心劑，但這些藥物可能會增加心臟後負荷與心肌氧耗，因此應最小劑量、最短時間應用以儘可能避免心臟的不良影響。

近年一些研究對比了不同血管收縮劑在心源性休克中的應用。在一項含16

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名不同原因休克患者的隨機研究中，多巴胺相比去甲腎上腺素會明顯增加心律失常的風險，死亡風險未見差異；而在心源性休克亞組中（不一定均為心梗），去甲腎上腺素組比多巴胺組死亡風險低。在2項小型隨機研究中，腎上腺素與去甲腎上腺素對心指數（CI）的影響類似，然而心率和一些代謝指標的變化顯示腎上腺素可能劣於去甲腎上腺素。針對心梗後心源性休克的OptimaCC研究被提前終止，因為腎上腺素組出現頑固心源性休克的比例

大大

高於去甲腎上腺素（37% vs。 7%； p=0。008）。基於薈萃分析中去甲腎上腺素死亡率明顯低於腎上腺素與多巴胺，ESC指南認為去甲腎上腺素應作為低血壓、組織低灌注時的最佳選擇（IIb類推薦）。血管加壓素在心源性休克中尚未經過研究。心源性休克的目標血壓尚不清楚，可能與膿毒性休克類似，因為存在副作用可能，並不需要平均動脈壓達到65 mmHg以上。

強心劑如多巴酚丁胺，可以在使用去甲腎上腺素的同時應用，以增加心肌收縮力（IIb類推薦）。左西孟旦與磷酸二酯酶抑制劑增加心肌收縮力同時還能擴張外周血管，理論上不增加心肌耗氧，但目前的證據尚不充分。近期1項2200名膿毒性休克或心臟手術患者的研究並未發現左西孟旦有利於器官灌注或可以減少死亡。

一般監護室治療

儘管在心源性休克中未經過特別研究，一些治療原則還是得到了較為廣泛的認可。如果需要有創通氣，肺保護性通氣（6 ml/kg預計體重）可以保護肺免受氣壓傷。在氣管插管臨界時，持續氣道正壓通氣（CPAP）可以儘可能避免插管。

應該積極監測尿量與肌酐水平以觀察腎功能，一旦患者出現急性腎損傷（AKI）並出現尿毒症的臨床表現、無法消除的液體負荷、代謝性酸中毒（pH<7。20）或難治的高鉀血癥（K>6。0 mmol/L），應儘早開始腎臟替代治療。基於上面說到的這些標準，CULPRIT-SHOCK研究中有14%的患者需要腎臟替代。不過需要注意的是，NEJM上1項620人研究認為早開始腎臟替代似乎對嚴重AKI的ICU患者預後沒有好處。

肝功能升高往往伴隨著血流動力學惡化與右室淤血，在心源性休克患者中>50%的患者會出現肝功能異常。相比轉氨酶不升高的患者，升高的患者內臟灌注更差，死亡率更高。

血糖管理方面，目標範圍可以設定為8-10 mmol/L，儘可能避免低血糖。在營養管理上證據比較缺乏。近期1項休克患者的研究（19%為心源性休克）隨機將患者分為24小時內起始腸內營養或腸外營養，發現等熱量的早期腸內營養相比腸外營養並沒有降低患者死亡率，反而增加了消化道併發症。因此，心源性休克患者早期如果想補充營養，應該優先選擇腸外營養。

包括肺動脈導管在內，監測心源性休克患者血流動力學的最佳方法尚無共識。目前的指南及科學宣告大多認為在治療反應不佳或病因不明的患者中可以儘早採用肺動脈導管評估。使用肺動脈導管可以發現多種血流動力學型別，如果考慮預後與右室功能相關可以使用右室輔助裝置。在多種肺動脈導管引數中，肺動脈搏動指數［PAPi，為（肺動脈收縮壓-肺動脈舒張壓）/右心房壓］<1。0提示右室輔助的效果最好。遺憾的是，目前尚無隨機研究證明肺動脈導管或其它血流動力學監測可以改善預後。

中重度出血在心源性休克中非常常見，根據不同的定義以及是否使用機械迴圈支援，發生率波動在20%-90%之間。在非心源性休克中的研究認為，嚴格控制輸血可以改善預後，一般情況下不需要將HGB糾正至70 g/L以上。

低溫治療

絕大多數心臟驟停使用低溫治療的研究將心源性休克患者排除在外。儘管如此，在經歷過CPR的心源性休克患者中仍然推薦進行溫度管理。IABP-SHOCK II 研究與CULPRIT-SHOCK研究中，分別有超過40%與50%的患者在經歷CPR後使用誘導低溫治療。在動物研究與早期人類研究中顯示，低溫治療可能對血流動力學及其它一些指標有益。然而近期共納入40名患者的SHOCK-COOL研究顯示，心梗後心源性休克患者低溫治療並沒有提高心輸出量、降低30日死亡率，反而影響了患者的乳酸清除。

機械迴圈支援

如果血管收縮劑與強心劑仍不能改善病情或出現副作用，患者的血流動力學依然進行性惡化，可以使用機械迴圈支援來減少藥物依賴並改善灌注。目前有多種可用的左室或右室輔助裝置，不過臨床研究資料較為有限。

圖2 左室及右室機械支援裝置

IABP於20世紀60年代開始使用，是目前最古老也最常用的機械迴圈輔助裝置。在此前很多年沒有任何隨機試驗證明IABP的有效性，直到IABP-SHOCK II研究的出現。該研究將600名心梗併發心源性休克且接受早期血運重建的患者分至IABP組或對照組。在主要終點30天死亡率上兩組之間並無差異，一直到最近發表IABP-SHOCK II的6年隨訪結果，仍未見到IABP的獲益。基於這樣的結果，ESC指南不推薦在心源性休克患者中常規應用IABP（III類推薦）。目前情況下，IABP主要考慮在出現機械併發症的患者中使用（IIa類推薦）。隨著IABP-SHOCK II結果的公佈與指南中推薦等級的下調，IABP使用比例迅速減少，也為其它機械迴圈支援器械騰出了空間。

近年機械迴圈輔助的新進展包括右室輔助（Impella RP、TandemHeart RA-PA），可以協助將右心房或下腔靜脈的血泵入肺動脈。新型左室輔助與IABP不同的是提供了主動的迴圈支援，比如HeartMate PHP與Impella家族，可以將血從左心室泵入主動脈；而iVAC 2L則可以模擬脈搏。目前iVAC與HeartMate PHP尚未正式應用於臨床。在IMPRESS-in-Severe-SHOCK研究中，48名需要機械輔助的心源性休克患者隨機分至Impella組與IABP組，未發現兩組患者存在死亡或其它終點上的差異。在包括4項研究、

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名患者的薈萃分析中，主動的Impella和TandemHeart相比被動的IABP可以改善動脈壓及動脈乳酸，但未見到其他獲益，出血風險卻明顯增加。最近1項研究將237名Impella患者與IABP-SHOCK II中237名IABP患者匹配後進行分析，同樣未發現Impella死亡率上的獲益，反而是Impella更容易出血、更容易出現外周血管併發症。

ECMO的主要組成為血泵、加溫器與氧合裝置，治療心源性休克使用靜脈-動脈模式（V-A ECMO）。此前需要手術植入ECMO時存在大量併發症，比如下肢缺血（16。9%）、間隔室綜合徵（10。3%）、截肢（4。7%）、卒中（5。9%）、大出血（40。8%）與嚴重感染（30。4%）。在裝置小型化並改用經皮

插入

後，V-A ECMO在治療心源性休克時變得更容易接受。外周插管的問題是左室後負荷增加，不利於左室射血，有報道稱可以將V-A ECMO與IABP、Impella、人為房間隔缺損等結合，以減輕左室淤血、促進左室恢復。即使SCAI定義的終末期心源性休克（E期），ECMO也可以完全替代患者的心肺功能。近期1項薈萃分析認為V-A ECMO相比IABP可以增加33%的30天存活率。近年國內的ECMO發展很迅猛，有研究認為ECMO聯合IABP效果更好。然而，目前尚不清楚什麼樣的患者應該使用ECMO，鑑於ECMO頻繁出現的併發症與巨大的資源消耗，應該在使用前仔細考慮患者是否適合使用ECMO。

基於目前的證據，指南認為在考慮患者年齡、合併症、神經系統功能後，可以有選擇的在頑固心源性休克患者中使用機械迴圈支援，並未提出具體哪一種（IIb類推薦）。

總結

有關心源性休克的研究往往難以進行，目前為止僅看到3項研究足夠可信，SHOCK研究奠定了心梗後心源性休克患者儘快血運重建的基礎，而IABP-SHOCK II與CULPRIT-SHOCK則打破了我們的習慣認知，並導致指南迅速更改。儘管SHOCK研究與後2項研究相隔將近20年，心源性休克患者的死亡率仍停留在40%-50%，為我們今後的治療與研究提出了挑戰，尤其是目前種類繁多的機械迴圈支援裝置，究竟哪些人適合用，應該用哪一種，希望能儘快得到解答。

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