鬱證的病因病機、類證鑑別和辨證論治

痰氣鬱滯是什麼意思

鬱證

一、概述

1．鬱證的定義

鬱證是由於情志不舒、氣機鬱滯所致，以心情抑鬱、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等症為主要臨床表現的一類病證。

2．鬱證的源流

《金匱要略·婦人雜病脈證並治》記載了屬於鬱證的髒躁及梅核氣兩種病證，並觀察到這兩種病證多發於女性，所提出的治療

方

沿用至今。《諸病源候論·氣病諸候·結氣候）說；“結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結於內。，’指出憂思會導致氣機鬱結。金元時代，開始比較明確地把鬱證作為一個獨立的病證加以論述。如元代《丹溪心法·六鬱》已將鬱證列為一個專篇，提出了氣、血、火、食、溼、痰六鬱之說，創立了六鬱湯、越鞠丸等相應的治療方劑。明代《醫學正傳》首先採用鬱證這一病證名稱。自明代之後，已逐漸把情志之鬱作為鬱證的主要內容。如《古今醫統大全·鬱證門》說：“鬱為七情不舒，遂成鬱結，既鬱之久，變病多端。”《景嶽全書·鬱證》將情志之鬱稱為因鬱而病，著重論述了怒鬱、思鬱、憂鬱三種鬱證的證治。《，臨證指南醫案·鬱》所載的病例，均屬情志之鬱，治則涉及疏肝理氣、苦辛通降、平肝熄風、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡、化痰滌飲、益氣養陰等法，用藥清新靈活，頗多啟發，並且充分注意到精神治療對鬱證具有重要的意義，認為“鬱證全在病者能移情易性”。王清任對鬱證中血行鬱滯的病機作了必要的強調，對於活血化瘀法在治療鬱證中的應用做出了貢獻。

3．{素問》有關五氣之鬱治療的論述

《素問·六元正紀大論》說：“鬱之甚者，治之奈何”，“木鬱達之，火鬱發之，土鬱奪之，金鬱洩之，水鬱折之”。

4．主要相關西醫疾病的診斷

抑鬱症：以心境抑鬱為主要特徵，且相對持久，但在一日內可有晨重晚輕的節律變化，主要表現為對日常生活喪失興趣或無愉快感，精力減弱，反覆出現死亡的念頭，或有自殺的企圖等。

二、病因病機

1．鬱證的常見病因(1)情志失調

七情過極，刺激過於持久，超過機體的調節能力，導致情志失調，尤以悲憂惱怒最易致病。若惱怒傷肝，肝失條達，氣失疏洩，而致肝氣鬱結。氣鬱日久化火，則為火鬱；氣滯血瘀則為血鬱；謀慮不遂或憂思過度，久鬱傷脾，脾失健運，食滯不消而蘊溼、生痰、—化熱等，則又可成為食鬱、溼鬱、痰鬱、熱鬱。

(2)體質因素

原本肝旺，或體質素弱，復加情志刺激，肝鬱抑脾，飲食漸減，生化乏源，日久必氣血不足，心脾失養，或鬱火暗耗營血，陰虛火旺，心病及腎，而致心腎陰虛。

2．鬱證的基本病機及轉化

鬱證成因主要為七情所傷，情志不遂，或鬱怒傷肝，導致肝氣鬱結而為病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎。肝喜條達而主疏洩，長期肝鬱不解，情懷不暢，肝失疏洩，可引起五臟氣血失調。肝氣鬱結，橫逆乘土，則出現肝脾失和之證。肝鬱化火，可致心火偏亢。憂思傷脾，思則氣結，既可導致氣鬱生痰，又可因生化無源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心神失養之證。更有甚者，肝鬱化火，火鬱傷陰，心失所養，腎陰被耗，還可出現陰虛火旺或心腎陰虛之證。可見氣機鬱滯不暢為先。氣鬱則溼不化，溼鬱則生痰，而致痰氣鬱結；氣鬱日久，由氣及血而致血鬱，又可進而化火等，但均以氣機鬱滯為病理基礎。病理性質初起多實，日久轉虛或虛實夾雜。本病雖以氣、血、溼、痰、火、食六鬱邪實為主，但病延日久則易由實轉虛，或因火鬱傷陰而導致陰虛火旺、心腎陰虛之證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養，而導致心脾兩虛之證。

三、診斷和類證鑑別

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．鬱證的診斷要點

（1）以憂鬱不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊症狀。（2）患者大多數有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內傷的病史。並且鬱證病情的反覆常與情志因素密切相關。（3）多發於青中年女性。無其他病證的症狀及體徵。

2．鬱證梅核氣與虛火喉痺的鑑別

梅核氣多見於青中年女性，因情志抑鬱而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞嚥困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關，在心情愉快、工作繁忙時，症狀可減輕或消失，而當心情抑鬱或注意力集中於咽部時，則梗塞感覺加重。虛火喉痺則以青中年男性發病較多，多因感冒，長期吸菸飲酒及嗜食辛辣食物而引發，咽部除有異物感外，尚覺咽乾、灼熱、咽癢，咽部症狀與情緒無關，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。

3．鬱證梅核氣與噎膈的鑑別

梅核氣應當與噎膈相鑑別。梅核氣的診斷要點如上所述。噎膈多見於中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨後的部位，吞嚥困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發現。

4．鬱證髒躁與癲證的鑑別

髒躁多發於青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發作，在不發作時可如常人。而癲證則多發於青壯年，男女發病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的症狀極少自行緩解。

四、辨證論治

1．鬱證的辨證要點

（1）辨明受病臟腑與六鬱郁證的發生主要為肝失疏洩，脾失健運，心失所養，應依據臨床症狀，辨明其受病臟腑側重之差異。鬱證以氣鬱為主要病變，但在治療時應辨清六鬱。一般說來，氣鬱、血鬱、火鬱主要關係於肝；食鬱、溼鬱、痰鬱主要關係於脾；而虛證則與心的關係最為密切。（2）辨別證候虛實實證病程較短，表現精神抑鬱，胸脅脹痛，咽中梗塞，時欲太息，脈弦或滑；虛證則病已久延，症見精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，悲憂善哭，脈細或細數等。

2．鬱證的基本治療原則

理氣開鬱、調暢氣機、怡情易性是治療鬱病的基本原則。對於實證首當理氣開鬱，並應根據是否兼有血瘀、火鬱、痰結、溼滯、食積等而分別採用活血、降火、祛痰、化溼、消食等法。虛證則應根據損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補之。對於虛實夾雜者又當視虛實偏重而虛實兼顧。

3，鬱證的分證論治

(1)肝氣鬱結證

[症]

精神抑鬱，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調，苔薄膩，脈弦。

[法]

疏肝解鬱，理氣暢中。

[方]

柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮、鬱金、青皮、蘇梗、川芎、芍藥等。

(2)氣鬱化火證

[症]

性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而幹，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數。

[法]

疏肝解鬱，清肝瀉火。

[方]

丹梔逍遙散加減。常用藥：柴胡、薄荷、鬱金、制香附、當歸、白芍、白朮、茯苓、丹皮、梔子等。

(3)痰氣鬱結證

[症]

精神抑鬱，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。本證亦即《金匱要略·婦人雜病脈證並治》所說“婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之”之症。（醫宗金鑑·諸氣

法

》將本證稱為“梅核氣”。

[法]

行氣開鬱，化痰散結。

[方]

半夏厚朴遊加減。常用藥：半夏、厚朴、紫蘇、茯苓、生薑等。

(4)心神失養證

[症]

精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，；或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質淡，脈弦。此種證候多見於女性，常因精神刺激而誘發。臨床表現多種多樣，但同一患者每次發作多為同樣幾種症狀的重複。（金匱要略·婦人雜病脈證並治》將此種證候稱為“髒躁”。

[法]

甘潤緩急，養心安神。

[方]

甘麥大棗湯加減。常用藥：甘草、小麥、大棗、鬱金、合歡花等。

(5)心脾兩虛證

[症]

多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈細。

[法]

健脾養心，補益氣血。

[方]

歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白朮、甘草、黃芪、當歸、龍眼肉、酸棗仁、遠志、茯苓、木香、神曲等。

(6)心腎陰虛證

[症]

情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽乾燥，舌紅少津，脈細數。

[法]

滋養心腎。

[方]

天王補心丹合六味地黃丸加減。常用藥：地黃、懷山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、西洋參、茯苓、五味子、當歸、柏子仁、酸棗仁、遠志、丹參、丹皮等。

4．常見證候治療的加減變化

(1)肝氣鬱結證

：肝氣犯胃，胃失和降，而見噯氣頻作，脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內金消食化滯；肝氣乘脾而見腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼朮、厚朴、茯苓、烏藥健脾化溼，理氣止痛；兼有血瘀而見胸脅刺痛，舌質有瘀點瘀斑，可加當歸、丹參、鬱金、紅花活血化瘀。

(2)氣鬱化火證

：熱勢較甚，口苦，大便秘結者，可加龍膽草、大黃瀉熱通腑；肝火犯胃而見脅肋疼痛，口苦，嘈雜吞酸，噯氣，嘔吐者，可加黃連、吳茱萸（即左金丸）清肝瀉火，降逆止嘔；肝火上炎而見頭痛，目赤，耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝；熱盛傷陰，而見舌紅少苔，脈細數者，可去原方中當歸、白朮、生薑之溫燥，酌加生地、麥冬、山藥滋陰健脾，或改用滋水清肝飲養陰清火。

(3)痰氣鬱結證

：溼鬱氣滯而兼胸脘痞悶，噯氣，苔膩者，加香附、佛手片、蒼朮理氣除溼；痰鬱化熱而見煩躁，舌紅苔黃者，加竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連清化痰熱；病久人絡而有瘀血徵象，胸脅刺痛，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀者，加鬱金、丹參、降香、薑黃活血化瘀。

五、

調護

1

．鬱證的預防

正確對待各種事物，避免憂思鬱怒，防止情志內傷，是防治鬱證的重要措施。

2，鬱證的護理

醫務人員深入瞭解病史，詳細進行檢查，用誠懇、關懷、同情、耐心的態度對待病人，取得患者的充分信任，在鬱證的治療及護理中，具有重要作用。

3．鬱證的精神調護

對鬱證患者，應做好精神治療的工作，使病人能正確認識和對待疾病，增強治癒疾病的信心，並解除情志致病的原因，以促進鬱證的完全治癒。