專家講堂 | 馮加純：直立性姿勢性頭暈眩暈診斷與治療

直立性眩暈怎麼造成的

自1925年Brad-bury和Eggleston描述姿勢性低血壓綜合徵後，近百年來學者們非常關注自主神經功能減退患者在直立時出現暈厥前性頭暈。

直立性頭暈/眩暈（HOD/V）在臨床中很常見，每個患者的臨床表現不一樣，且缺乏輔助檢查手段。多年來沒有統一診斷標準，直至2018年巴拉尼前庭工作委員會制定HOD/V診斷標準，於2019年3月釋出。

HOD/V常見於直立性低血壓（OH）和姿勢性心動過速綜合徵（POST），以及血容量不足、貧血、自主神經疾病、雙側前庭疾病、周圍神經病、良性陣發性位置性眩暈、持續性姿勢-知覺性頭暈和心臟疾病等。

流行病學

HOD/V目前尚無直接流行病學資料，基於社群調查顯示，60歲以上人群直立性頭暈為2%~30%。在一項涵蓋各年齡段的人口調查中顯示，為期1年的流行率為10。9%，終生流行率為12。5%。少數幾項研究顯示，直立性頭暈伴OH在65歲以上人群中流行率為2%~20%。在一項大的人口基數究中，對20歲以上的成年人進行站立試驗，觀察直立性頭暈發生率，發現直立性頭暈的流行率為4。8%。

診斷標準

HOD/V是指直立過程中出現的頭暈/眩暈。

1。HOD/V診斷標準（下述條件必須滿足）

● 至少出現一次起立過程（從躺到坐/站或從坐到站）或站立狀態發生的頭暈/眩暈或不穩，坐下或躺下後症狀消失。

● 站立或傾斜試驗中記錄到OH、POTS或暈厥（直立傾斜試驗記錄到OH、POTS和腦血流下降）。

● 不能用其他疾病更好解釋。

2。可能的HOD/V診斷標準（下述條件必須滿足）

● 至少出現5次起立過程（從躺到坐/站或從坐到站）或站立狀態發生的頭暈/眩暈或不穩，坐下或躺下後症狀消失。

● 至少有一項伴隨症狀：全身力弱/疲乏，思考或集中注意力困難，視覺模糊，心動過速/心悸。

● 不能用其他疾病更好解釋。

● 沒有條件做直立性傾斜試驗，或直立傾斜試驗沒有記錄到OH或POTS，但臥立位腦血流有改變。

OH

OH是指在直立傾斜試驗中，3 min內收縮壓下降20 mmHg，舒張壓至少下降10 mmHg。

OH常見的三種亞型：

● 神經源性OH（nOH）：源於交感兒茶酚胺能衰竭，站立或在傾斜試驗中3 min內收縮壓下降30 mmHg，舒張壓下降15 mmHg；

● 遲發性OH：站立或在傾斜試驗中，3 min後收縮壓至少下降20 mmHg，舒張壓至少下降10 mmHg；

● 初始性OH：站立後15 s內血壓出現短暫下降（收縮壓＞30 mmHg，舒張壓至少下降10 mmHg），它可能是一種常見的暈厥原因。

POTS

POTS是直立不耐受的常見原因，好發年齡為15~50歲，女性居多，男女患病比為1：5。

POTS的病理生理是複雜而多因的，POTS的發病原因可以是迴圈系統部分去神經支配、低血容量、血液積聚於周圍池或長期臥床。有些血中抗交感神經節乙醯膽鹼受體抗體陽性，提示存在自身免疫型自主周圍神經病。過度換氣和心理因素也能形成POTS。POTS雖然不伴有OH，但其站立性頭暈/眩暈症狀與OH相似。POTS導致腦灌注下降和交感神經啟用。

直立傾斜試驗中10 min內，每分鐘心率至少增加30次，或者心率超過120次/min，而不伴OH。對於12~19歲青少年診斷POTS要求每分鐘心率淨增40次。

HOD/V伴意識喪失——暈厥

暈厥的主要型別有反射性暈厥、OH導致的暈厥和心源性暈厥。HOD/V可以是反射性暈厥和OH導致的暈厥的前驅症狀。如果HOD/V立即伴隨暈厥，就直接考慮血流動力性原因。心源性暈厥前驅症狀（頭暈）的出現不一定與體位變化有關。

反射性暈厥最常見，也稱迷走性暈厥（神經源性暈厥）。由自主神經反射引起，導致交感血管張力下降和迷走功能增強，血壓下降和/或心率下降，它由長時間站立或特異場景刺激觸發（如見血）。典型的血管迷走暈厥在意識喪失前60 s出現前驅症狀和體徵，如面色蒼白、流涎、噁心、腹部不適、嘆息和過度換氣。

暈厥的分類

1。神經介導的反射性暈厥

● 血管迷走性暈厥：情緒引起（恐懼、疼痛、器械操作和暈血）和直立體位引起。

● 情景性暈厥：咳嗽和打噴嚏；胃腸道刺激（餐後、吞嚥、排便和腹痛）；排尿（排尿後暈厥）；運動後（如大笑、演奏銅管樂器、舉重）過度通氣。

● 頸動脈竇性暈厥：頸動脈竇受到機械刺激；不典型情況（沒有明顯誘發因素和/或表現不典型）。

2。直立性暈厥

● 原發性自主神經調節障礙：主要見於神經系統變性疾病，如特發性直立性低血壓、多系統萎縮、伴有自主神經異常的帕金森病及路易體痴呆。

● 繼發性自主神經調節障礙：糖尿病、脊髓損傷、澱粉樣變性、尿毒症。

● 藥物引起的直立性低血壓：酒精、血管擴張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑鬱藥、抗帕金森藥。

● 血容量不足：出血、腹瀉、嘔吐等。

3。心源性暈厥

● 心率失常引起的暈厥：心動過緩、竇房結功率異常、房室交界區病變、植入裝置故障、各種心動過速、藥物導致的心動過緩和心動過速、遺傳性心率失常綜合徵等。

● 器質性心臟病：瓣膜病、心梗/缺血、肥厚型梗阻性心肌病、心臟腫塊（心房黏液、腫瘤等）、心包疾病/填塞先天性冠狀動脈異常、人工瓣膜異常。

● 其他：肺栓塞、急性主動脈夾層、肺動脈高壓。

HOD/V的症狀

1。由臥位或坐位到立位或坐位時出現頭暈或眩暈；或臥位無頭暈而在立位或坐位時出現頭暈或眩暈，或立即出現，或走路一段時間出現。

2。伴隨症狀有乏力、認知障礙、視覺模糊，認知困難在老年人中明顯，如思考和注意力受干擾；（更多的是頭暈、頭蒙、陌生感或空曠感、後頭頸部雙肩部酸脹無力、睏倦、反覆打哈欠）。

值得說明的是：即使對於已經明確了的HOD/V伴OH患者，反覆進行傾斜試驗，再出現OH的機率也相對減低。因此，如果記錄不到OH或POTS，其他伴隨的直立症狀對於診斷HOD/V也有幫助。

HOD/V治療

1。補液，根據氣候和氣溫，建議每日飲2~3 L水。

2。適當調整鹽的攝入量，建議2。3~4。6 g/d，注意對高血壓和心源性水腫的影響。

3。適當運動增加肌肉力量，但不建議劇烈運動，增加體溫，提高水分丟失。

4。避免核心體溫升高，如熱水泡澡、桑拿及劇烈運動。

5。睡眠時適當使用楔形床墊抬高頭部，治療伴有仰臥位高血壓的患者。

6。使用壓力衣物，如腹部加壓及長筒壓力襪。

7。少食多餐避免餐後低血壓及血液在胃腸集聚，餐後2 h內儘量不要運動。

8。咖啡和阿卡波糖可減少餐後低血壓的發生。

9。藥物治療：米多君和屈西多巴（FDA認證）對神經源性低血壓治療有效，氟輕鬆和吡啶斯的明（未認證）。

10。注意藥物引起的體位性低血壓，抗高血壓藥、抗抑鬱藥、抗膽鹼藥、類多巴胺藥或血管擴張藥等。