3分鐘明確心梗的心電圖表現｜乾貨

心電圖具有無創、方便、可反覆等優點，在診斷急性心梗時具有獨到的價值，其可明確心肌缺血和壞死，並定位罪犯血管。在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，心電圖可明確診斷（準確性高達95%以上），同時是冠脈再通治療（溶栓、急診PCI）的主要依據和治療成功與否的重要標誌。

在第十六屆東方心臟病學會議（OCC 2022）上，來自武漢亞心總醫院的張勇教授對急性心梗的心電圖進行了彙總。本文摘錄了部分內容，以饗讀者。

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急性心梗的心電圖特徵

特徵表現：

Q波從無到有，R波從有到無，ST段抬高後壓低，T波可正向、雙向、冠狀、低平或直立等；

臨床應用：現在與過去相比或現在與未來相比，均可看到心電圖動態演變。

無動態演變時，多數不是急性心梗。

（1）NSTE-ACS的心電圖表現

非ST段抬高型急性冠脈綜合症（NSTE-ACS）常常伴有ST段壓低（≥0。5mm）或T波倒置。

ST段壓低的幅度越大，危險程度越大。

（2）STEMI的心電圖表現

圖A-E為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型心電圖演變過程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。在診斷心梗時，可參考該演變過程。其中，ST段抬高是早期診斷和發現STEMI的最佳指標。

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幾種常見病變的心電圖模式

（1）左主幹病變

V1-V4導聯ST段抬高，伴aVR導聯ST段抬高，且aVR導聯ST段抬高的幅度大於V1導聯（STaVR-STv1），則為左主幹病變（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5-V6導聯ST壓低）。

（2）前降支近端病變

V2導聯ST段抬高<3。2 mm；

V4-V6導聯ST段抬高或新發Q波；

Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯無明顯壓低，或輕微抬高。

（3）迴旋支近端

Ⅱ導聯ST段抬高幅度大於III導聯；

Ⅰ、aVL導聯ST段抬高；

V1- V3導聯ST段壓低；

STV3↓/STⅢ↑>1。2。

（4）右冠脈近端

Ⅲ導聯ST段抬高幅度大於Ⅱ導聯；

Ⅰ、aVL導聯ST段壓低> 1mm；

STV3↓/STⅢ↑<0。5；

出現右心室心梗。

TIPs：下壁心梗的心電圖分析

aVL導聯ST段壓低為右冠狀動脈（RCA）梗死；aVL導聯ST段不壓低或抬高則為左迴旋支（LCX）；

Ⅲ導聯ST段抬高幅度＞Ⅱ導聯為RCA梗死，若同時V1導聯ST抬高，V2導聯ST段正常，則為RCA近端梗死；

Ⅲ導聯ST段抬高幅度＜Ⅱ導聯，則為LCX梗死；

V2-V3導聯的ST段無明顯壓低為RCA；V2-V3導聯的ST段有明顯的壓低則為LCX。

V4R導聯ST段抬高為RCA梗死；V7 -V9導聯ST段抬高，RV1異常增高則為LCX梗死。

值得注意的是，下壁心肌梗死伴aVR導聯ST段壓低時，無論V1導聯ST段是否壓低，均屬於高危亞型，提示梗死麵積大，預後不良。

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心電圖例項

（1）急性前壁、高側壁STEMI

Ⅰ、avL、V1-V5導聯ST段明顯抬高，且出現完全性右束支傳導阻滯（RBBB）的表現，提示急性高側壁、前壁STEMI。

（2）急性前壁STEMI

V1-V5導聯ST段抬高，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯存在ST段壓低，提示急性前壁STEMI，且為超急性期，推測發病時間在0。5-1。5h左右。

（3）急性前間壁STEMI

V1-V3導聯ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低，aVR導聯ST段抬高，提示急性前間壁STEMI，且常提示前降支開口附近的急性閉塞。

（4）前壁STEMI，墓碑樣抬高

V1-V5導聯ST段抬高，呈墓碑樣顯著抬高。第三個波（紅色箭頭）為室性早搏，提示急性前壁STEMI。

（5）高側壁STEMI，注意映象性ST段壓低

Ⅰ、avL導聯ST段抬高（藍色箭頭），Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低（紅色箭頭，映象性改變），提示急性高側壁STEMI。

最後，張教授指出，動態演變是急性心肌梗死的心電圖特徵，因此動態觀察至關重要。在審閱心電圖時應從細微處著手，發現高危徵象。