今天給你講一個拒賠的故事：平安福

徐巖看著手裡的判決書，心情已經跌倒了谷底。

這已是第二次上訴，答案一如既往：

敗訴。

這也意味著，他再也沒有迴轉餘地，平安福的拒賠已成定局。

他沒想到，自買平安福的那天起，就踏上了一輛沒有終點的列車。

一、來龍去脈

在意識到家庭責任重要性後，40歲時的徐巖，終於在業務員的勸說下，對保險動了心。

和大多數保險消費者一樣，他更相信品牌的力量。

2015年6月，毫不猶豫的選擇了大陸第一王牌產品：

平安人壽平安福重大疾病保險。

年繳保費18209元，繳費20年，重疾保額43萬。

他堅信，在平安如此龐大金融集團的品牌背書面前，一定可以助自己在今後的人生道路上，披荊斬棘乘風破浪。

2017年3月，徐巖因反覆胸悶至蘇州明基醫院住院治療。

醫生診斷：冠心病。

同時給出了兩種治療方案。

建議方案：

冠狀動脈支架術

（創傷小）

備選方案：

冠狀動脈搭橋術

（創傷大）

兩者的區別主要在於：

冠狀動脈支架術，就是把支架放在冠狀動脈病變處，把原來被堵塞的血管撐開，血液流通即可順暢。這種手術創傷很小，更有利於病人的身體恢復。

冠狀動脈搭橋術，取病人本身的血管或者血管替代品，將被堵塞的冠狀動脈和主動脈連線起來。因需要開胸，對病人的傷害比較大。

毫無疑問，

徐巖選擇了前者

，創傷更小的冠狀動脈支架術。

前前後後，徐巖治療花費超過10餘萬。

2017年5月，徐巖收集資料，向平安公司申請理賠。

平安在這方面的效率出奇之高，沒幾日，則下達了結果：

拒賠。

理由是，平安福的合同中約定，只保障冠狀動脈搭橋術，且註明

冠狀動脈支架植入術不在保障範圍內。

徐巖不服，訴訟至法院。

一審判決平安勝訴，徐巖又上訴至二審。二審（終審）維持原判，即

支援平安的拒賠決定。

同時，徐某需自行承擔近萬元的法院案件受理費，還有自己的律師費。

中國裁判文書官網，法院判決書原文如下：

二、拒賠合理

就事論事，此次拒賠我站平安，因為合理合法有事實依據。

因為人家條款明明白白寫著：

只保冠狀動脈搭橋術，並且冠狀動脈支架植入術不在保障範圍內。

條款如下：

畢竟保險是法律條文，按條款辦事兒，沒毛病老鐵。

根據中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定的重大疾病保險定義，冠狀動脈搭橋術屬於保監會規定的6種必保重疾以內，

各家公司都是按此標準執行，甚至於標點符號都絲毫不差。

除此之外，還有19種可保重疾，一共25種。

所有公司的重大疾病保險，這25種疾病定義都是一模一樣。

25種可能你覺得少之又少。

但我用資料告訴你，這25種已經非常夠用。

作為我國唯一一家國有獨資再保險公司，中國再保險集團資料顯示：

80%以上理賠案件，都集中在保監會規定的前三種重疾裡：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症。

這25種重疾，在各家公司理賠案件裡，佔比也可達到95%以上。

三、輕症可賠！

相信大家對於輕症並不陌生。

所謂輕症，就是相對於重疾而言，但達不到重疾理賠條件，是一種較輕的症狀或程度。容易治療，且花費不高。

不同產品，輕症賠付的比例為重疾保額的20%-50%不等

輕症的誕生，本意是為了彌補重疾相對苛刻的判定條件，從而讓消費者在早期治療中得到不菲的理賠金，這是一項

非常有利於被保險人的責任設計。

對於保監會要求的必保的25重疾，也可繁衍出25種高發輕症。

如下所示：

徐巖所實施的手術，

其實就是冠狀動脈介入手術（非開胸），並且已經符合輕症的理賠標準。

我相信徐巖的上訴法院的本意是：你平安福重疾不賠我，輕症總該賠了吧？

但是他萬萬沒想到，

平安福也沒有這項輕症責任

：

四、橫向測評

事實是否真如平安小夥兒所言呢？

為此，我列舉了老六家壽險公司的最新款旗艦產品：

平安平安福2019、國壽國壽福臻享版、太平洋金諾優享、泰康健康百分百D款、新華健康無憂成人C1、太平福祿康瑞2018

查閱條款，所列如下：

在6種高發輕症裡，平安福缺了5個。

其次是國壽福=健康無憂＞健康百分百＝福祿康瑞＞金諾優享。

在險哥整理的高發輕症中，僅是根據保監會要求的必保25種重疾所推斷而來，各家保險公司也無資料支撐。

但最近，恆安標準人壽釋出了一份

輕症理賠案件佔比

：

由此可見，高發輕症也是和高發重疾所一一對應。

而輕微腦中風、不典型心梗、狀動脈介入手術，在輕症理賠中，分別佔比81.94%、3.23%、4.52%，合計89.69%。

而這三種，平安福特統統不保！

要知道，市面上絕大多數的重疾產品，都是包含此項輕症責任。

所以徐巖此事，

於法，拒賠合理。

但於情，並不合理。

五、利己主義

回顧平安集團年報，淨利潤可謂一起絕塵。

但這碩果累累漂亮輸的資料背後，是否能擔得起高質量發展呢？

中國平安有訓練有素、忠誠有佳的百萬代理人，劍鋒指處，所向披靡，靠不斷的營銷話術和堅韌的意志銷售出去一份份難言價效比的保單，讓客戶乖乖掏錢，讓對手望塵莫及。

較之同行們更高的定價溢價，也讓平安賺得盆滿缽滿。

2018年，壽險以及健康險業務板塊為中國平安貢獻了最多的淨利潤，佔比高達63%，如果算營運利潤，更是高達86%。

算下來，

大量利潤來自於高定價溢價，不知道算不算“不義之財”呢？

對平安這個公司，我一直持有非常複雜的感情。

它是最高效率、績效導向的商業機器，又是冷酷無情的吸金怪獸。

它始終遊走在創新前沿，財務、商業模式絕對領先；又在市場末端使用低濫手段，找不到應有的道德感。它是近乎完美的內控典範，又是必要規則的衝撞者。

平安的賬面資料、股東回報等方面確實可以配得上高質量這三個字，但對行業生態、對消費者利益來說，只能說是一個精緻的利己主義者。

總結：

網際網路的時代，足以讓好事不出門，壞事傳千里。

平安福從2015，到2019，疾病數量在提高，產品費率在漲價，但不變的，依然是高發疾病的缺失。

徐巖的案例相信並不是個例，條款的背後又不知有多少消費者被拒賠攔在門外。

不過也得感謝平安給我們上了生動的一課：

買保險不是買品牌，看清條款心才安。

我們是一個法治社會，理賠是看條款說話，不會因為保險公司名氣大就會同情你。

任何保險公司都不會在條款中寫明：

我們公司名氣大，就賠或賠的多。

我們公司名氣小，就不賠或賠的少。

我希望有朝一日，保險業務員不再是一份卑微的職業

我希望有朝一日，保險騙人的口號將不再不出現。

我希望有朝一日，保險能夠飛入尋常百姓家。

只要我們的呼聲足夠強大，我相信一定可以改進行業風氣，推進產品設計。

如何做？

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