圖文詳解｜內側髕旁入路

內側髕旁入路是膝關節手術廣為使用的入路。延伸至其全長，可很好地顯露該處大多數結構。切口的一部分可以用來顯露髕上囊、髕骨和關節的內側。如果採用中線縱行直的面板切口，聯合關節囊內側髕旁入路，該切口的顯露足以行全膝關節置換術。

內側臏旁入路的應用包括如下：

1。 滑膜切除術。

2。 內側半月板切除術。

3。 遊離體摘除術。

4。 韌帶重建術。

5。 髕骨切除術。

6。 化膿性膝關節炎切開引流術。

7。 全膝關節置換術。

8。 前交叉韌帶修復術（見有關股骨遠端外側入路部分）。

9。 股骨遠端骨折切開復位和內側鋼板內固定術。

01

患者體位

將患者仰臥置於手術檯上，該入路用或不用止血帶皆可。手術時不用止血帶會耗時，但很容易識別手術切開淺表的出血點。如果用止血帶，關閉切口前，應去除止血帶以便行切口止血。如果使用止血帶，則用橡皮帶或抬高肢體5min來驅血；然後向止血帶充氣（圖1）。

圖1 內側髕旁入路的患者體位。開始時直腿位置，然後屈曲膝關節行深層切開。

將一沙袋置於手術檯上，使其在屈曲膝關節90°時能支撐足跟。這個沙袋在關節置換手術時可幫助維持膝關節於屈曲位。將一手術檯固定物置於大腿上部的外側以防止膝屈曲時下肢下垂為外展位。

02

體表標誌與切口

# 體表標誌

觸控髕骨。沿髕韌帶下移手指，該韌帶起於髕骨的下邊，可觸及其止於脛骨結節。

# 切口

作一縱行直的中線切口，由髕骨上極上5cm開始，延伸至脛骨結節以下水平（圖2）。

圖2 作一直的縱行中線切口

03

神經間平面

該入路中沒有神經間平面，即使切口向上延伸入股內側肌和股直肌間的肌間平面，也沒有神經間平面。這些肌肉都由切口近端高位的股神經支配，對於膝關節手術來說，該平面安全。

04

淺層顯露

沿面板切口線分開皮下組織，徹底止血。做一內側皮瓣來顯露股四頭肌腱、髕骨內側緣和髕腱內側緣。切開關節囊，進入關節腔。由髕骨內側開始，注意髕骨內側和股四頭肌外側各保留一小條關節囊組織，以利於縫合。在中線切開股四頭肌腱，進入髕上囊。最後，切開髕腱內側的纖維組織結束關節囊切口。關節囊和滑膜密切相關，切開關節囊時肯定會切開滑膜。

根據手術顯露需要牽開脂肪墊，或切除脂肪墊。除非是關節置換的手術切口，不然接近關節線時應小心，不要損傷內側半月板前角的附著點（圖1~3 ）。

圖3 沿髕韌帶和股四頭肌腱切開關節囊延續切口，進入關節囊。

05

深層顯露

使髕骨向外側脫位，並旋轉180°，然後屈膝至90°（圖4，見圖1）。髕骨脫位時，儘量避免將髕韌帶從脛骨止點上撕脫下來，因為將撕脫的髕韌帶重新固定於脛骨的止點上十分困難。如果髕骨脫位困難，可透過股直肌和股內側肌間隙向上延長面板切口，增加活動度。繼續向深部切開，緊靠股四頭肌腱內側邊的外側進一步劈開股四頭肌腱（見圖4）。

圖4 髕骨向外側脫位，屈膝至90°。

對於罕見的髕骨仍不能脫位者，可小心將髕韌帶連同其下方的骨一起移開。骨塊有助於重新固定（圖10-14）。注意很多膝關節置換的脛骨假體合併有中央栓，不能用螺釘來重新固定骨塊。這種情況下，可採用“U”形釘來固定。

圖5 將髕韌帶止點連同下方的骨塊一起移開。

髕骨脫位後，膝關節完全屈曲，該切口提供了對整個膝關節最大程度的顯露。

06

危險

# 神經

該入路常會切斷隱神經的髕下支。切斷該神經最大的危險是術後形成神經瘤。但因為一般感覺缺失不會困擾患者，如果切斷了，可不必修補。相反，可以進一步切除它，將斷端埋入脂肪中。這樣可減少疼痛性神經瘤的形成（見圖6、7）。

圖6 膝關節前內側面的外層

圖7 膝關節腔，所有的淺表結構已去除。

# 肌肉和韌帶

如果髕韌帶從其脛骨的止點上撕下來，很難再重新固定回去。

07

如何擴大切口

# 區域性措施

向上延長：在股直肌和股內側肌之間延長切口，然後，劈開下面的股中間肌來顯露股骨遠端2/3，止於大腿遠端1/3；再向近端延長會累及股神經的分支，導致部分失神經支配。

向下延長：遊離髕韌帶脛骨附著處的上部，或連同下方的骨塊一起，將髕韌帶去除，這種延長在處理膝關節內複雜的骨折時可能有用。

【來源：中國網醫療頻道】

宣告：此文版權歸原作者所有，若有來源錯誤或者侵犯您的合法權益，您可透過郵箱與我們取得聯絡，我們將及時進行處理。郵箱地址：jpbl@jp。jiupainews。com