左束支傳導阻滯的5大罪狀

阻滯因子與相互作用力大小有什麼關係

左束支傳導阻滯對心臟存在危害幾乎人盡皆知，但到底危害在哪，如何產生的危害？可能還有人不甚明瞭。作為嚴謹的成年人，我們可不能孩子般無賴地說“左束支傳導阻滯不好，左束支傳導阻滯不好，左束支傳導阻滯就是不好”。下面我們就盤點下左束支傳導阻滯危害心臟的五大罪狀。

作者：何金山

單位：北京大學人民醫院

本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。

左束支傳導阻滯典型的心電圖改變為QRS波增寬>120ms，V1導聯r波，I、aVL、V5、V6導聯R波伴q波消失，I、aVL、V5、V6導聯QRS波常伴切跡，圖1展示了一位患者從正常心電圖到左束支傳導阻滯的變化。

圖1 正常竇律到左束支傳導阻滯的變化，可見左束支傳導阻滯發生後，心電圖改變為QRS波增寬>120ms，V1導聯r波，I、aVL、V5、V6導聯R波伴q波消失，I、aVL、V5、V6導聯QRS波伴切跡

左束支傳導阻滯幾乎全部為病理性，在健康成年人中，左束支傳導阻滯的發生率在0。3%-0。5%，在充血性心衰患者中，左束支傳導阻滯的發生率可升高至20%-30%。在一項對855例男性患者的30年隨訪研究中，左束支傳導阻滯的發生率從50歲時的1%增加到80歲時的17%。

急性左束支傳導阻滯可見於急性心肌梗死，慢性者可伴有擴張型心肌病、缺血性心肌病、心肌炎、高血壓等疾病。而左束支傳導阻滯確切的發生機制還未完全明瞭，但其對心血管系統的危害卻研究的頗為清楚。

01

左束支傳導阻滯增加心血管死亡風險

左束支傳導阻滯增加心血管死亡的風險有如下幾方面的證據：

（1）EF值降低是心血管死亡風險的強預測因子，左束支傳導阻滯可導致EF值降低，理論上自然增加心血管死亡風險；

（2）在一項涉及855例患者的30年隨訪研究中，左束支傳導阻滯的發生率隨年齡增加而明顯升高，50歲時為1%，80歲時可達17%，將全部患者分成左束支傳導阻滯組和非左束支傳導阻滯組，發現左束支傳導阻滯組無論全因死亡率，還是猝死發生率，均高於對照組（圖2）；

（3）研究發現左束支傳導阻滯發生的即刻，即有血流動力學的影響，雖然長期的變化會更加顯著，有突然發生的左束支傳導阻滯導致急性左心衰的報道，關於左束支傳導阻滯的Meta分析發現，隨訪1年即可出現全因死亡率的差異；

（4）CRT植入後降低心血管死亡率，也反證了左束支傳導阻滯增加心血管死亡風險。

圖2 左束支（灰色）和右束支（淺灰色）傳導阻滯相比，無論全因死亡率還是猝死發生率，均升高

02

左束支傳導阻滯損害左室收縮功能

左束支傳導阻滯導致左室收縮功能障礙已經被廣泛認可，其作用在心臟結構正常的人和心肌病患者中具有明顯差異，只有左束支傳導阻滯而沒有心臟結構異常或心肌病者，EF值僅輕度降低，伴有缺血或非缺血性心肌病者，EF值下降更加明顯（圖3）。

圖3 和正常對照組相比，左束支傳導阻滯組EF值和左室收縮功能下降更加明顯

左束支導致左室收縮功能下降的原因，根本在於左室收縮協調性的喪失，在左束支傳導阻滯的情況下，激動沿著右束支下傳，右室和室間隔首先被激動，室間隔發生收縮，引起左室的血液向側壁流動，這部分血液沒有流向主動脈，無有效的射血。而當左室側壁激動時，室間隔收縮完成，不能配合左室側壁一起將血液排入主動脈。而且，這種收縮協調性的喪失，造成了左室側壁面臨著較大的壓力，且進行了大量的無效收縮，最終引起左室擴大這樣的結構改變。

03

左束支傳導阻滯可加重二尖瓣反流

二尖瓣反流在充血性心衰患者中並不少見，接近20%-30%的患者伴有中重度的二尖瓣反流，增加遠期死亡率。CRT植入後近1/3的患者出現二尖瓣反流程度的減輕，反證了左束支傳導阻滯可造成二尖瓣反流。

左束支傳導阻滯導致二尖瓣反流有如下機制：

（1）正常心臟激動傳導時，沿著左束支首先激動乳頭肌和腱索，後激動心室壁，從而使得心室收縮時腱索已經牽引瓣葉閉合，沒有二尖瓣的反流，在左束支傳導阻滯時，上述激動順序發生了改變，左室收縮時二尖瓣尚未閉合，從而發生了二尖瓣的反流；

（2）左束支傳導阻滯造成的左室擴大，以及乳頭肌和腱索結構的改變，導致了二尖瓣瓣環和瓣葉結構的不匹配，以及乳頭肌和腱索不能有效收縮，造成了二尖瓣反流。

04

左束支傳導阻滯造成左室舒張功能障礙

左束支傳導阻滯及其引起的左室擴大，會造成左室內壓力長期持久的升高，左室充盈面臨的阻力增大，左房壓力升高。左房壓力升高後可造成肺迴圈阻力增大，輕者表現為活動後呼吸困難，嚴重者可發生急性左心衰、急性肺水腫。甚至既往心臟結構正常，突然發生的左束支傳導阻滯，除外急性心肌梗死，還可發生嚴重的急性肺水腫。

05

左束支傳導阻滯導致右室功能障礙

心臟是一個整體，左右心室僅隔著一個室間隔，感性來講，左室的問題，也會影響到右室。最直接的邏輯，左束支傳導阻滯造成左室充盈壓力增高，傳遞至左房和肺靜脈，自然也可影響到肺動脈。肺動脈是右室血液的疏通通道，肺動脈壓力增高，右室的流出壓力增大，長此以往，可導致右室功能障礙。而且左束支傳導阻滯時，間隔的舒縮對心室射血沒有正向作用，幾乎均為負向作用，間隔的異常收縮可造成左室側壁壓力增大，左室擴大，右室同樣。而且，對於已經發生了右室擴大和右室功能障礙的患者，常常CRT反應不佳，可能提示此時左束支傳導阻滯造成的心臟重構已經進入終末階段。

結語

瞭解左束支傳導阻滯這常見的五大危害，對合適的患者及時開始CRT治療，使能夠從CRT治療獲益的患者早期得到治療，就不罔我們對左束支傳導阻滯發出的真心“譴責”！

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