雙胞胎，卻相差四周娩出……

一般來說，雙胞胎大都是同年同月同日出生的，但寧波金女士（化名）的雙胞胎女兒，出生時間竟相差了整整4周。

姐姐被迫在孕24周自然娩出，可惜因為發育不良沒有存活；妹妹等到孕28周才剖腹產出生，在保溫箱住了一個多月後，幸運地健康出院。

俞穎 教授

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院產三科俞穎主任醫師

說，這種在第一胎流產或早產後保留第二胎繼續妊娠的妊娠方式叫做雙胎妊娠延遲分娩（DID），時間間隔越久，風險越大，不管對產婦還是新生兒都是巨大的考驗。

病例簡介

金女士今年35歲，婚後習慣性流產了數次，最後透過人工授精懷上了雙胞胎。但孕17周左右，她開始出現反覆陰道流血，並且羊水慢慢變少，當地醫院處理後效果不佳，建議他們轉到浙江大學醫學院附屬婦產科醫院。

妊娠17周入院時發現A胎羊水極少

浙大婦院的超聲顯示，這對雙胞胎是上下胎位，位於下面的A胎羊水最大深度僅1。3cm，羊水量嚴重不足；位於上面的B胎羊水最大深度3。5cm，情況還算良好。

當地醫院之前已經做過羊水結晶的檢測，結果呈陰性。為了排查假陰性，他們採用了更精確的一種試紙，從中發現了羊水中特有的IGFBP-1（胰島素生長因子結合蛋白-1），明確了A胎胎膜早破的診斷。

孕17周出現胎膜早破，目前的醫療常規操作是終止妊娠。但是產婦堅決不放棄孩子。面對產婦的堅持，浙大婦院產科組織了全院的多學科討論（MDT），告知羊水不足可能會影響A胎胎肺和四肢的生長髮育，還容易導致胎兒宮腔內感染。金女士和她的丈夫充分了解風險後，依然表示願意承擔一切後果，和寶寶一起接受這場考驗。

妊娠24周，金女士腎絞痛發作誘發宮縮，自然分娩產出了A胎。由於羊水過少，這個寶寶肺部發育不良、四肢畸形，體重僅650g，新生兒評分僅1分，最終沒能存活。而此時B胎仍在媽媽肚子裡，羊膜完整，沒有絨毛膜羊膜炎的跡象，小小的心臟還在頑強地跳動著……

當胎兒和母親沒有其他分娩指徵時，第二個胎兒在第一個胎兒流產或早產後延遲分娩，可提高第二胎的生存率，改善新生兒預後。結合B胎和金女士的情況，浙大婦院的產科醫生們決定實施延遲分娩。

臨床管理

DID常規的臨床干預措施包括：第1個胎兒娩出後臍帶高位結紮、預防感染、抑制宮縮、適時促胎兒肺成熟、保護胎兒腦神經和終止妊娠［1］。

預防感染

通常建議在第1個胎兒娩出時避免會陰側切，胎兒娩出後儘早使用廣譜抗生素，取臍帶及宮頸分泌物進行培養，然後予以充分陰道消毒後，在靠近宮頸管上端，用可吸收縫線結紮第1個胎兒的臍帶，這是預防宮內感染的首要措施。隨後監測母體感染指標，根據分泌物培養的結果及時調整抗生素。

一項meta分析納入了66例DID病例，結果發現即使常規預防性使用廣譜抗生素，第1個胎兒娩出後發生宮內感染的風險仍高達36%，母體敗血症發生率為4。9%。因此，感染是影響DID成功的重要因素。

雖然多次細菌培養報告都顯示無細菌生長，但是胎膜早破最常見的病因就是感染。為了排查感染，浙大婦院這次採用了目前世界上最先進的測序技術（NGS）病原微生物高通量基因檢測，終於揪出了3種可能導致胎膜早破的細菌。

檢測數值

檢測數值

檢測報告結果說明

抑制宮縮

抑制宮縮是否使用宮縮抑制劑與延遲分娩間隔時間長短並無明顯相關性，更強調根據患者具體情況，個體化使用宮縮抑制劑。

隨訪監測

因多數DID失敗常發生在第1個胎兒娩出後的1周內，故在實施DID後一般建議至少住院觀察7 d。如病情穩定可門診定期隨訪監測，不推薦長期住院。

有研究總結17年DID臨床經驗，提出實施DID後母兒隨訪監測的建議：

首先，對母體應避免不必要的陰道檢查，可定期監測宮頸長度；

其次，每天監測母體宮縮、體溫情況，每週複查宮頸分泌物培養、外周血感染和凝血指標等。

每週都給產婦做一次超聲，評估B胎兒的生長狀況和宮頸長度。

B胎分娩前B超影象

藥物應用

根據細菌檢測結果，二路普雷沃菌是普雷沃菌屬的重要菌種，屬於條件致病菌，是口腔、上呼吸道、腸道和女性生殖道微生物群的重要組成部分。此細菌常與女性細菌性陰道病（BV）有著密切關係，可引起胎膜早破［2］。

近年來也有外國學者對普雷沃菌的藥物敏感性及耐藥性進行了一項多中心調查：總結出普雷沃菌對氨苄西林舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢西丁、甲硝唑和替加環素敏感性較高［3］。為此，藥劑科調整了抗生素的種類和劑量，進一步完善了抗感染的治療方案，大大降低了B胎兒感染的風險。

此外，應用地塞米松與硫酸鎂促進胎肺成熟、加強腦保護。

妊娠28周

妊娠28周妹妹平安降生，1270g，新生兒評分1分鐘、5分鐘分別為9分和10分，隨後轉至新生兒重症監護室治療，沒有出現嚴重的早產兒併發症，體重也穩步增長達到2440g，一個月後平安回家。

俞穎教授說

隨著輔助生殖技術的開展，多胎妊娠的發生率顯著上升，隨之增加的是與多胎妊娠相關的母兒併發症，其中最常見的就是雙胎流產或者早產，而雙胎延遲分娩（DID）可以增加雙胎第二胎的存活機率。

DID延遲分娩間隔時間的個體差異很大，最長可達154天，但是大多數在一週之內。本案例這一對雙胎分娩間隔達28天。

早產胎膜早破（PPROM）是導致早產的主要因素，PPROM可雙胎妊娠複雜化，尤其是發生在胎兒存活之前。研究報道24周前PPROM 生存率為24%~79。2% ［4，5］，這可能是與當地經濟衛生差異有關。

本案例早產/流產與PPROM相關，由於抗生素的應用及臨床處理，孕婦沒有出現臨床絨毛羊膜炎。在26+6周，第二個胎兒也發生PPROM，實施DID的17天為不可存活的胎齡延長到可存活的胎齡提供了可能性。

環扎和高位臍帶結紮被認為是減少上行子宮感染的另一種方法。目前臨床有些醫生會在第一次分娩後立即常規進行宮頸環扎［6］，而一些則認為宮頸環扎可能導致絨毛膜羊膜炎，因此不建議環扎。

本例患者無宮頸機能不全病史，監測宮頸管長度正常，故未行宮頸環扎，而選擇繼續監測母胎情況的方式進行抗感染、促胎肺成熟的期待治療

。

DID是一項複雜的臨床決策，需要平衡圍產兒存活率與孕產婦併發症間的風險。這個過程需要醫生的技術和經驗，也離不開來自家庭的支援。

參考文獻：

［1］劉銘， 劉雲， 孟璐璐， 等。 宮頸環扎雙胎妊娠延遲分娩四例［J］。 中華圍產醫學雜誌， 2021，24（3） ： 226-229。 DOI： 10。3760/cma。j。cn113903-20200928-00994

［2］Smayevsky J，Canigia LF；Lanza A，et al。Vaginal microflora associated with bacterial vaginosis in nonpregnant women；reliability of sialidase detection［J］。 Infect Dis Obstet Gynecol，2001，9：17-22

［3］Ulger Toprak N，Veloo ACM，Urban E，et al。A multicenter survey of antimicrobial susceptibility of prevotrlla species as determined by etest methodology［J］。Anaerobe，2018，52：9-15。

［4］Herzlich J， Mangel L， Halperin A， et al。 Neonatal outcomes in women with preterm premature rupture of membranes at periviable gestational age［J］。 Sci Rep， 2022， 12（1）： 11999。

［5］ Linehan L A， Walsh J， Morris A， et al。 Neonatal and maternal outcomes following midtrimester preterm premature rupture of the membranes： a retrospective cohort study［J］。 BMC Pregnancy Childbirth， 2016， 16： 25。

［6］Zhang J， Johnson C D， Hoffman M。 Cervical cerclage in delayed interval delivery in a multifetal pregnancy： a review of seven case series［J］。 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2003， 108（2）： 126-30。

編輯/排版：王璐

稽核：裘佳

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