胺碘酮：藥代動力學特點與規範用藥

胺碘酮（AM）的最大獲益者

1。致命性室律失常，尤其心梗、心衰、心肌病等室性心律失常患者。

2。器質性心臟病、快速房顫伴低血壓、心衰、心肌缺血患者。

3。症狀性房顫復律後維持竇律的患者。

4。圍術期快速心律失常患者。

5。埋藏式心臟復律除顫器（ICD）植入後電風暴患者。

胺碘酮的吸收

AM具有高脂溶性/低親水性。口服時，經小腸被動、緩慢吸收，生物利用度僅為30%-60%。AM與糖蛋白P介導的腸胃分泌及腸壁CYP3A4代謝作用有關，與食物同服可增加AM和去乙基胺碘酮（DEA）的吸收程度和速率。

DEA可抑制CYP3A4和糖蛋白P，故AM的生物利用度會隨其應用時間的延長而逐漸增加，如圖1。

圖1 AM的生物利用度隨其應用時間的延長而逐漸增加

AM靜脈製劑需用親水溶劑包被，親水溶劑對血管具有強烈的擴張與刺激作用。

胺碘酮代謝

1。AM的代謝特點

AM在肝臟經細胞色素氧化酶去乙基後，形成DEA，之後經膽汁排洩，部分進入肝腸迴圈，因此DEA血濃度隨胺碘酮治療時間延長而增加。AM及其代謝產物不經腎臟、血透或腹透清除，腎功能減退時無需減量。10%-15%的體內AM可透過胎盤，並可在乳汁內檢測到。另外，AM與多種經CYP代謝的藥物有相互作用。

年齡、體質指數（BMI）對AM清除率具有明顯影響。研究顯示，＞65歲患者的AM清除率較＜65歲患者下降46。9%；BMI＞25者較＜25者下降22。3%。

2.AM和DEA的電生理作用特點

1）靜注AM

AM對慢通道組織（竇房結、房室結等）作用較強，故靜脈AM控制房顫心室率的效果較好。AM靜注後，可快速在心臟中蓄積，以治療致命性心律失常。其對心臟的影響，部分是藥物在富脂細胞膜上濃集擾亂離子通道而非調節通道離子流。

然而，靜脈給藥的生物轉化率較低。且研究顯示，心肌傳導速度降低與心肌AM水平，而非冠脈或體迴圈AM水平密切相關。

2）口服AM

DEA對快通道組織（房、室肌ERP及傳導）作用較強，故口服AM具有“延遲”的、比靜脈AM更好的房顫轉復效果，並能有效抑制室速、非持續性室速，以及常規藥物無效的複發性室速。另外，口服AM的生物轉化率較高。

3.AM及其代謝產物的分佈

口服吸收後先進入血迴圈豐富的中央室。再與血迴圈較豐富的淺室和血迴圈差的深室進行交換，達到穩態所需時間（14-28d）及清除半衰期（26-107d）均較長，在達到穩態血藥濃度前，不宜評價其臨床療效，如圖2。

圖2 AM及其代謝產物分佈

注：中央室：血迴圈豐富，血漿、細胞外液及心、肝、腦、肺、腎等血管豐富的器官；

淺室：血迴圈豐富，與中央室交換速度較快，主要是面板和肌肉；

深室：血迴圈差，與中央室交換速度慢，主要是脂肪

實際上，AM在血管外多種組織的濃度較血漿高。AM和DEA可分佈於脂肪組織（41% vs。 14%）和肝臟（19% vs。 47%）中。在脂肪組織內，AM與DEA的平均濃度比為4。67、在肝臟、心肌、甲狀腺中，AM與DEA的平均濃度比分別為0。23、0。31和0。28。

AM口服後，經肝臟轉換主要以DEA形式富集於心肌。AM靜注後，則主要以原藥形式富集於脂肪組織和心肌。靜注AM後2。5 min，心肌的藥物濃度為血漿藥物濃度的5倍。

胺碘酮負荷量及維持量對電生理穩定性的影響

研究顯示，在20例冠心病患者，服用AM 9±1天（1200-1400 mg/d）達到負荷量後，QTc、RV-ERP和VT-CL明顯延長，但仍可誘發持續性室速。

繼續服用AM維持劑量（400 mg/d）1個月後，EPS、QTc、RV-ERP和VT-CL並未進一步明顯延長，且19例患者仍可誘發持續性室速。

並且AM負荷劑量後，血漿AM和DEA水平保持穩定，提示9天負荷量或可準確反映長期AM的電生理效果。

胺碘酮負荷與維持劑量

迄今尚無明確統一的AM使用劑量。一般認為，50-70kg體重需有5-6g AM進入血液（以生物利用度為50%計，相當於口服AM 10-12g）方能達到穩態。

我國指南建議，在2周左右口服10g作為負荷劑量，達到負荷量後即改為維持量（100-300 mg/d）。如病情緊急，也可靜脈與口服同時進行。

另外，在計算“負荷量”時須考慮靜脈與口服AM的生物利用度不同。如已靜脈給予3g，則只需再口服4g即可達到負荷量。

圖3 胺碘酮使用方案（先負荷劑量達10g，再長期口服維持）

藥物相互作用

1。華法林

首先，華法林是CYP2C9底物。AM和DEA是CYP1A2、CYP2C9、CYP2D6和CYP3A4抑制劑，且DEA對CYP的抑制作用強於AM，因此AM可減少華法林代謝，使其血濃度升高。其次，AM可透過碘或細胞毒素作用引起甲亢或甲減，從而影響凝血因子，最終影響華法林療效。

2.地高辛

糖蛋白P是一種藥物排洩泵，其位於小腸和腎小管上皮細胞的表面，可將進入細胞內的地高辛泵回到腸腔或小管內。AM可競爭糖蛋白P介導的細胞轉運，從而減少地高辛排洩，進而增加地高辛血濃度。

此外，AM還具有肺毒性、甲狀腺毒性、肝毒性、神經毒性、面板毒性等心臟外毒性，在使用過程中應注意。

本文整理自上海長征醫院心內科廖德寧教授講座——胺碘酮藥代動力學特點與規範用藥。

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