乙肝孕婦抗病毒治療，你要知道的都在這裡

原創 葛金華 醫學界消化肝病頻道 收錄於合集#世界肝炎日 3 個 #乙肝 2 個

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慢性乙型肝炎特殊人群要不要抗病毒治療？又該如何抗病毒治療？

我國被稱為“肝病大國”，據統計，目前我國慢性乙型肝炎病毒感染者約7000萬例。慢性乙型肝炎的規範化抗病毒治療，可以有效減少乙型肝炎病毒的耐藥發生率，並有效降低肝硬化、肝癌及肝衰竭的發生率。因此，規範化抗病毒治療具有非常重要的意義。

目前我國上市的抗乙型肝炎病毒（HBV）藥物主要有干擾素（IFN）和6種核苷（酸）類似物（NAs）：拉米夫定（LAM）和恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LdT）、阿德福韋酯（ADV）、替諾福韋酯（TDF）和丙酚替諾福韋（TAF）。

那麼對於特殊人群如孕婦、兒童、老年人等，到底要不要抗病毒治療？又該如何抗病毒治療呢？

首先我們一起來了解妊娠期和哺乳期的婦女。

妊娠期婦女

母親的HBV DNA水平與新生兒感染HBV風險密切相關：HBeAg陽性、HBV DNA高水平母親的新生兒更易發生母嬰傳播。預防HBV母嬰傳播是控制慢性乙肝的關鍵。

▍什麼情況下妊娠期婦女需要使用抗病毒藥物？

《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識》推薦，HBV DNA定量＞1×106IU/ml的孕婦需要開始口服抗病毒藥物。

▍可以選用哪種抗病毒藥物？

越來越多的證據表明，高HBV病毒載量孕婦使用核苷類似物（NAs）具有很好的療效和安全性。

儘管沒有任一藥物批准用於妊娠期，但是替諾福韋、替比夫定和拉米夫定妊娠期使用的安全性和有效性證據越來越多，我國《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南》推薦上述三者作為妊娠期使用的抗HBV藥物。

替諾福韋FDA妊娠期分級為B，是亞太肝病學會《乙型肝炎管理的臨床實踐指南》推薦的妊娠前3個月抗病毒治療的首選藥物，是2017年歐洲肝臟研究協會《乙肝病毒感染臨床實踐指南》推薦的妊娠期和哺乳期首選抗病毒藥物。

孕婦有腎損害或骨質疏鬆時，可選用替比夫定或拉米夫定。

▍抗病毒藥物開始服用的時機？

《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南》推薦，高病毒載量孕婦從妊娠28～32周開始服用抗病毒藥物；但不推薦在妊娠28周前開始用藥，更無需從妊娠24周開始服藥。

《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識》和《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》推薦，血清HBV DNA高水平是母嬰傳播的高危因素，於妊娠第24～28周開始抗病毒治療。

▍抗病毒藥物對子代是否安全？

抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若正在服用富馬酸替諾福韋酯（TDF），建議繼續妊娠；若正在服用恩替卡韋（ETV），可不終止妊娠，建議更換為TDF繼續治療；若正在接受干擾素-α治療，建議向孕婦和家屬充分告知風險，由其決定是否繼續妊娠，若決定繼續妊娠則要換用TDF治療。但《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識》指出，如果應用干擾素-α治療的患者，則需要終止妊娠。

替諾福韋酯或拉米夫定均可透過胎盤，替比夫定尚未見相關報道。通常認為，宮內暴露於這些藥物，不增加胎兒或新生兒的不良事件發生率。但妊娠期服用這些抗病毒藥物，早產、低出生體重、嚴重出生缺陷（先天性巨結腸、先天性膽道閉鎖、缺耳）、腦癱、肌肉運動系統發育障礙、死胎等不良事件的發生機率高於對照組，儘管差異沒有統計學意義，但提示抗病毒藥物對胎兒的安全性需要進一步研究。

▍何時停用抗病毒藥物？

以預防母嬰傳播為目的的妊娠期抗病毒藥物治療，《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南》建議分娩當日停藥，同時孕婦於產後每2～3個月複查1次肝功能，至產後6個月，觀察產後立即停藥是否引起明顯肝損害。

妊娠期接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎（CHB）患者，產後未達到停藥標準者，產後需要繼續抗病毒治療，其監測及療效評價同一般CHB。如果患者病毒學應答好，且無不良反應，可按原方案繼續治療，停藥標準同一般CHB。如果病毒學反彈或應答不佳，可換用或聯用其他核苷（酸）類似物（NA）治療。

哺乳期婦女

乙肝媽媽懷孕前後或懷孕期間乙型肝炎波動，需要抗病毒治療者，應該積極抗病毒。一方面控制乙型肝炎波動帶來的妊娠風險，另一方面降低母嬰傳播風險。這類患者產後不能停藥，需要積極抗病毒治療。《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）及《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識》都建議：如母親正在服用抗病毒藥物，暫時不建議母乳餵養。

但有研究表明，富馬酸替諾福韋（TDF）在乳汁中含量低，毒性有限，可以母乳餵養。各國慢性乙型肝炎防治指南都認為，使用TDF治療或預防的產婦，母乳餵養不是禁忌。考慮到我國國情特殊，且目前人工餵養營養及健康方面也能達到孩子生長髮育的需求，因此，服藥的媽媽可以考慮非母乳餵養。

還有一類特殊的慢性HBV感染準媽媽，她們高病毒載量，肝功能正常，暫時還不需要抗病毒治療。但這些準媽媽由於體內乙肝病毒載量很高，容易在生產過程中傳染給寶寶，這類特殊的準媽媽需要在妊娠24～28週期間預防母嬰傳播開始抗病毒治療。《乙型肝炎母嬰阻斷管理流程》和《感染乙型肝炎病毒的育齡期女性臨床管理共識》都推薦產後可立即停藥，停藥後可正常哺乳。

明日將講解兒童、老年人等特殊人群抗病毒治療的注意事項，更多精彩內容，盡請關注醫生站消化頻道。

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本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：葛金華

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