青年男性，頸部的多發包塊

這是一位32歲的男性，10年前發現雙側耳後包塊，約鵪鶉蛋大小，質硬，活動度中等，無耳後疼痛、放射痛，未重視未診治。4年前發現雙側頸部多發包塊，質硬，活動度中等，按壓無疼痛，無放射痛，未重視未診治。14天前外院CT檢查提示“雙側頸部多發腫大淋巴結、鼻咽頂後壁增厚、雙側扁桃體肥大”，遂來就診。

查體示雙側頸部可捫及多個腫大淋巴結，位於雙側耳後、雙側頜下、右側頸中部，質硬，活動度中等，大小不一，大者約鵪鶉蛋大小。

電子鼻咽喉鏡示：鼻中隔右偏；鼻咽部增厚，考慮炎性增生；慢性咽喉炎。

頸部MR示雙側頸部、雙側鎖骨上窩、雙側頜下、雙側耳後多發小至腫大淋巴結，最大約2。5cm×1。1cm，T1WI等訊號，T2WI稍高訊號，DWI高訊號，增強掃描呈中度強化。鼻咽部粘膜稍增厚，雙側扁桃體腫大。

T2WI

T2WI

DWI

T1WI Gd+

血常規：嗜酸性粒細胞絕對數2。85×10

9

/L，嗜酸性粒細胞百分比27。6%，中性粒細胞百分比39。4%，白細胞計數10。32×10

9

/L。

免疫球蛋白IgE：總免疫球蛋白IgE 6830IU/ml。

患者進行了右側耳後淋巴結活檢，病理提示：木村病。

免疫組化：CD3示T細胞陽性，CD20示B細胞陽性，Bcl2示副皮質區陽性，CD10示生髮中心陽性，CD21示FDC網存在；Ki67生髮中心約60%細胞陽性，生髮中心外約10%細胞陽性。

診斷為：

木村病

。

木村病（Kimura's disease，KD）

又稱為嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫（eosinophilic hyperplastic lymphogranuloma），是一種罕見的、病因不明的、以淋巴結、軟組織和唾液腺損害為主的慢性進行性軟組織肉芽腫病變。

1937年由金顯宅（Kim HT）等在中華醫學會年會上首先以“嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫”進行報道。1948年，日本學者Kimura等在《論合併淋巴組織增生改變的不尋常肉芽腫》一文中對其進行詳細描述，此後文獻多將該病稱為木村病。目前國內標準名稱為“嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫”，而西方及日本的文獻主要採用”KD”表示。從歷史的角度看，本病應稱為金顯宅病，也有文獻將本病稱為Kim-Kimura disease。

金顯宅（1904-1990），出生於朝鮮，畢業於北京協和醫學院，在協和醫院創立了中國第一個腫瘤科，後在天津恩光醫院、天津人民醫院建立腫瘤科。他主持統一了乳腺癌的國內分類法，推廣了乳腺癌切除術，建立了中國腫瘤學會和抗癌協會，培養了大批腫瘤外科人才，是我國現代腫瘤醫學的創始人，被譽為“中國腫瘤醫學之父”。

【病因和流行病學】

木村病的病因、發病機制目前仍不明確。因患者外周血和病理檢查中嗜酸性粒細胞、肥大細胞、IgE、IL-3、IL-5等升高，且免疫熒光檢查可見病變組織內有大量嗜酸性粒細胞浸潤，增生的小血管周圍有IgA、IgM及補體c3沉積，多數學者傾向於認為其發病是由免疫介導而來。其病因可能是Ⅰ型超敏反應、自身免疫、寄生蟲感染等引起免疫功能紊亂因素。最近的研究中認為 CD4+T細胞、Th2細胞、CD8+T細胞釋放IL-4、IL-5等細胞因子，所導致嗜酸性粒細胞增多及血漿IgE水平的增高在其發病過程中扮演重要角色。另一項研究表明，IL-21/pERK1/2途徑的啟用是木村病免疫發病機制的組成部分，並且pERK1/2可能是木村病的潛在預後指標。這些發現可能有助於為闡明木村病的潛在病理生理學奠定基礎。有學者研究調查發現發病機制可能和自身免疫反應、寄生蟲感染、昆蟲叮咬、環境、個人衛生或慢性感染所致的良性增生有關。

木村病好發於亞裔人群，特別是遠東地區的中國和日本，可發生於任何年齡，以青壯年男性多見，發病年齡2～74歲，平均發病年齡35歲，男女比例約2。5∶1。臨床病程較長，可長達數年。

【臨床表現】

木村病臨床表現常為無痛性皮下軟組織腫物，單發或多發病灶，長期存在並易反覆出現。

病灶好發於頭頸部，以腮腺區最為多見

，亦有見於頦下、頜下、額部、眼瞼、耳周、頸部、枕後等部位。頭頸部以外，四肢、腋窩、腹股溝、肺部和腸道等也可有累及。罕見於乳腺、縱隔、肝臟、子宮及小動脈等部位。

23歲男性，反覆發作的左側腮腺區腫塊，既往曾行兩次切除手術。

腫塊為無痛性，界限不清，與周圍組織粘連，直徑1~20cm，平均3cm，可融合成團塊。早期質地較軟，隨病程延長逐漸變硬韌。表面面板可出現瘙癢、面板粗厚及色素沉著。區域性淋巴結和腮腺、頜下腺等大唾液腺常受累腫大。有些病例病變只侵犯淋巴結，而無皮下軟組織腫塊。患者常以異常包塊就診於綜合外科門診。

48歲男性，發現右腮腺和頸部複發性腫塊約15年。在右腮腺和頸部、右鎖骨上窩，右前臂靠近腕關節和左上臂內側區域出現無痛性腫塊（↑）。

Gopinathan等將木村病皮下軟組織腫塊根據形態分為2種類型：Ⅰ型為邊界清晰的腫塊或結節，密度均勻

，無液化壞死

，增強掃描呈明顯均勻強化，皮下脂肪層清晰；Ⅱ型為邊界不清、呈斑片狀軟組織腫塊，密度不均，無液化壞死，增強呈不同程度的輕至中度強化，皮下脂肪層模糊，面板增厚。認為木村病的Ⅰ、Ⅱ型為疾病發展的前後階段，Ⅱ型患者病史常較長。隨病情進展或炎症活躍程度，腫塊硬度逐漸變硬，活動度變差，部分甚至與區域性面板粘連，可伴有面板瘙癢及色素沉著。

單側耳後皮下腫塊，表面面板可見色素沉著。

Tham等研究發現，涎腺木村病常由周邊皮下軟組織或鄰近淋巴結病變引起，而人體頸部淋巴結最多，頭頸部淋巴結首先引流到腮腺、耳周、下頜下和其他上頸部淋巴結，最後流入頸部淋巴結。因此木村病常發生於頭頸部。

部分患者可合併溼疹、哮喘、腎功能損害、血小板減少症、潰瘍性結腸炎、心臟損害、動脈炎、靜脈血栓及結締組織病等，其中

腎功能損害最常見，約70%表現為腎病綜合徵

，提示需將木村病作為全身性疾病加以管理，術前及術後隨訪應警惕其他器官損害。

研究發現外周血嗜酸性粒細胞百分比≥20％、腫塊最大徑、面板瘙癢和既往治療後復發史這些因素與疾病進展正相關。外周血嗜酸性粒細胞百分比≥20％是木村病疾病預後的獨立危險因素。

過去認為木村病是一種慢性良性疾病，一般無惡變傾向。近年來有多篇文獻報道木村病伴發腎病綜合徵者出現腎功能衰竭，以及木村病患者發生淋巴瘤的病例。提示木村病不僅易復發，亦有導致嚴重病例的可能，應加強對木村病患者的隨訪。

【輔助檢查】

1、

血液檢查

①檢查可見外周血中常可見嗜酸性粒細胞和lgE水平的增高。外周血中的嗜酸性粒細胞絕對值明顯增加。

②伴發腎臟疾病的患者中，可能有lgG-4升高、血沉加快、白細胞增多、C反應蛋白升高等現象出現。

2、

影像學檢查

超聲、CT和MRI是發現及診斷木村病常用的影像學方法。

超聲對木村病病灶有較好的檢出率，價格低廉，彩超可發現腫物多與周圍組織界限模糊，可探及不同部位的多發淋巴結腫大，但對於較小、位置較深的病灶具有一定的侷限性，且較難準確定性。MRI具有良好的軟組織分辨力，且無創、無輻射，對於較小的病灶有較好的分辨力。PET/CT作為一種全身檢查，可以評估病變受累情況，目前國內外文獻均為個案報道，病變及受累淋巴結均呈不同程度攝取增高。

男性47歲，發現雙側腮腺區無痛性腫塊5年。CT增強顯示雙側腮腺區多發腫塊伴皮下脂肪萎縮，病灶呈中度不均勻強化，內有斑片狀明顯強化區。鏡下病理提示

增生性濾泡伴有瀰漫性嗜酸性粒細胞浸潤和明顯的脈管系統。

男性13歲，發現左側腮腺區無痛性腫塊3年。CT增強掃描發現左側腮腺淺葉明顯強化腫塊，內可見線樣低密度影（↑），鏡下病理顯示

增生性濾泡伴有瀰漫性嗜酸性粒細胞浸潤和明顯的纖維化。

3、

病理檢查

組織病理學以淋巴細胞浸潤、血管增生及區域性嗜酸性粒細胞浸潤為特點。

表皮無特殊變化，病變主要在真皮及皮下組織，有淋巴組織增生及淋巴濾泡形成，以淋巴濾泡增生為主；濾泡間區高內皮微靜脈顯著增生及大量嗜酸性粒細胞浸潤，嗜酸性粒細胞微“膿腫”形成；部分淋巴濾泡“溶解”，可侵入生髮中心和嗜酸性微膿腫形成；可見IgE網狀結構及區域性纖維化。亦經常累及淋巴結和唾液腺。

木村病：a）生髮中心增生（黑↑）；b）周圍和濾泡內嗜酸性粒細胞浸潤（黑↑） ，嗜酸性微膿腫（黃↑）和外周毛細血管後小靜脈增生（綠↑）。

【影像學表現】

頭頸部木村病影像學表現多為腮腺、頜下及頰面部的軟組織腫塊，可呈淺分葉狀，邊界清或不清，可單發或多發，因病程不同，致使組織內纖維成分與血管增生程度不同，增強掃描強化程度不同。體部或四肢木村病主要見於皮下或近皮下的軟組織內，沿軀幹長軸走行，密度或訊號不均勻，可侵犯周圍組織。

超聲：常表現為低迴聲腫塊，邊界不清、形態不規則、內部回聲不均勻，呈不規則“高-低相間”回聲改變。病灶內以1~2級為主的血流訊號，血流豐富者較少。腫大淋巴結主要表現為皮質增厚，回聲減低，淋巴門結構正常或縮小，以門型血流訊號為主的反應性增生表現。

超聲顯示右側腮腺區不均勻回聲病灶

CT：典型表現為皮下腫塊合併淋巴結病變，

以邊界不清的Ⅱ型較為常見，表現為鄰近皮下組織間隙模糊、密度不均，可伴稍高密度結節影，增強可有不同程度強化

。

男性53歲，發現左顎部無痛性腫塊1個月。CT增強顯示左側顎部腫塊，境界不清，增強掃描呈中度強化。

男性60歲。發現左側頜面部無痛性腫塊25年。CT增強掃描提示多發性腫塊，左側頜面部病變（↑）強化不明顯，右側腮腺區病變（↑）呈明顯均勻強化。

MRI：病灶T1WI呈等訊號或稍高訊號，而T2WI和STIR均為高訊號，內伴血管流空訊號，DWI呈稍高訊號，未見壞死液化及出血。病程短者血管增生豐富、纖維組織少，T2WI及T2WI脂肪抑制表現為高訊號，增強掃描明顯強化；而病程長者纖維組織豐富、血管增生少，T2WI及T2WI脂肪抑制表現為等或低訊號，增強掃描呈輕度或中等強化。

兩名患者的軸位T2WI顯示高訊號

腫塊

（↑）

。a）51歲女性，發現右側腮腺區腫塊伴瘙癢一年； b

）

44歲男性，發現右顳區腫塊伴表面面板色素沉著一年。

男性10歲，發現右面頰皮下腫塊3年。a）CT增強顯示右面頰部皮下不規則腫塊，周圍可見多發增大強化的淋巴結。b，c，d）MRI顯示右面頰部皮下腫塊，境界不清，T1WI等低訊號，T2WI稍高訊號， 增強掃描腫塊及增大淋巴結呈不均勻強化。

男性33歲，發現右側面頰及右側頜下無痛性腫塊2年。MRI發現右側面頰部皮下腫塊，增強掃描病灶及周圍增大淋巴結呈明顯強化。

男性45歲，發現左側腹股溝皮下無痛性腫塊5年。MRI檢查提示左側腹股溝區腫塊，訊號不均，內可見線樣低訊號，增強掃描不均強化，周圍可見增大淋巴結影，呈均勻強化。

24歲中國男性，左上肢木村病。A）矢狀位T1WI，病變訊號強度比正常肌肉略高；B）矢狀位T2WI，病變呈高訊號；C）對比增強T1WI，呈不均勻強化，內可見流空血管影；D）腫塊和淋巴結的組織病理學顯示嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、組織細胞浸潤，瀰漫小血管和輕度纖維化（HE染色，×20）。

39歲中國男性，右上肢木村病。A）軸位T1WI，皮下病變呈等稍高訊號，邊界清晰；B）軸位T2WI，病變呈不均高訊號，貴要靜脈被包埋但大小正常，沒有血栓形成的跡象；C）矢狀位T1WI，增強掃描可見顯著強化；D）腫塊和淋巴結的組織病理學顯示嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、組織細胞，瀰漫小血管和輕度纖維化的密集浸潤（HE染色，×20）。

影像

學檢查對涉及腮腺和皮下的KD有較高的檢出率。

有助於確定病變部位和範圍及淋巴結轉移，但特異性較低。

KD常被誤診為頜面部惡性腫瘤。

Shin等人表明，超聲顯示豐富的血流訊號，具有區域性皮下低迴聲和內部高回聲特徵，伴有外周皮下脂肪，鄰近淋巴結腫大和其他特徵，提示KD的高機率。

由於不同的血管增生和纖維化程度，不同的影像學表現如CT或MRI是不同的。

Park 等認為，CT和MRI可以用於診斷頭頸部KD。

特徵性影像學結果包括腮腺內部和周圍多個不明確的增強腫塊，伴有區域性淋巴結病變。

鑑別診斷

：

1、

血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多症

（angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia， ALHE）：好發於女性，表現為無痛性單發皮下結節或紅色丘疹樣病變，直徑＜1cm，一般不伴有淋巴結腫大，IgE水平正常，無腎損害。DK和ALHE之間長期存在混淆，也是常見被誤診的疾病，鑑別較難，主要鑑別點為病理學差異。ALHE主要以血管內皮增生為主，血管為新生毛細血管，無纖維化，無玻璃樣變，一般不侵犯腮腺和淋巴結。

2、

淋巴瘤

：

以非霍奇

金淋巴瘤多見

，

原發僅侷限於頸部，或全身淋巴瘤在頸部的一部分。

多見於中老年人，也表現為

淋巴結腫大，多發生於頸深部，

一般不累及腮腺部位面板以及皮下脂肪間隙

。

頸部淋巴結腫大，邊界光整，密度/訊號均勻。即使腫塊巨大，壞死亦較小，無鈣化，較少侵犯鄰近結構，增強後病灶輕度強化。

咽淋巴環腫塊、咽旁間隙內鑄型生長的腫塊且病變性質與腫大淋巴結類似時應考慮淋巴瘤的診斷。

外周血嗜酸性粒細胞無升高。

3、

淋巴結結核

：

常見於青少年，常有肺結核病史，病灶多為單側、多個、多區淋巴結腫大，直徑常<4cm，可有融合、壞死，可伴有周圍肌肉膿腫，周圍脂肪層不清晰、消失或閉塞、面板增厚，內部可見點狀或斑點狀鈣化。

增強後

因乾酪樣壞死

可呈環形強化。

環狀強化的

淋巴結互相融合形成多環狀強化的腫塊應高度懷疑淋巴結結核。

4、

頸部轉移瘤

：多見於中老年，有原發灶。

頸部單側或雙側，單個或多發淋巴結腫大，早期無融合，晚期可融合成大腫塊，密度/訊號均勻或不均勻，可見壞死區，

增強掃描多呈輕中度不規則環形強化。穿刺可明確。

5、

多形性腺瘤

：多

位於腮腺淺葉。

女多於男，中年發病。單發，

包膜完整，邊界清楚，腫塊較大，一般直徑3～5cm。內

含黏液樣組織、角化物、軟骨及鈣化等成分，常有壞死、囊變區，密度/訊號多不均勻。

CT平掃病變呈類圓形或不規則形，密度與肌肉相似，但高於腮腺。

常可見斑點狀鈣化，鈣化有助診斷。

可見囊變、壞死及出血徵象。MR可顯示面神經主幹在腮腺內走行、推擠情況。

增強

早期強化不明顯，呈延遲強化。

6、

腺淋巴瘤

：

絕大多數見於50歲以上男性，好發於腮腺淺葉和後下極，可雙側發生，耳前區少見。

腫塊較小，一般直徑小於3cm，包膜完整或不完整，邊界清楚，

多為囊性，少為實性，質軟且有波動感。

同一腺體內有多處病變，但淋巴結較小，表面光滑，位於腮腺周圍。

MR

T1WI、T2WI均為高訊號，

增強掃描呈均勻或不均勻中度強化，早期明顯增強，延遲期漸低。

7、

朗格漢斯組織細胞增生症

：多見於兒童，可多系統受累，約80%累及骨骼，20%累及淋巴結。淋巴結病變

通常為無痛性淋巴結腫大，

頸部、腹腔、腹股溝、腋下或腹腔等部位的淋巴結受累較為常見。

表現為多發大小不等腫大淋巴結，邊界較清楚，部分可融合，增強掃描呈輕度均勻強化。

此外，木村病還需要與Castleman病、

乾燥綜合徵、IgG4相關性疾病等發生於涎腺的其他自身免疫性疾病相鑑別。

發生於四肢的木村病，還應與軟組織肉瘤相鑑別。

【診斷】

木村病臨床特徵性三大表現為頭頸部無痛性皮下結節、外周血嗜酸性粒細胞增多和血清IgE升高。診斷需要結合年齡、部位、體格檢查、實驗室和影像學檢查，超聲、CT和MRI有助於瞭解疾病部位、範圍及其周圍組織的關係，判斷病變進展情況。

目前木村病還沒有統一的診斷標準。以下特徵應引起對木村病的懷疑：

1、年輕男性，頭部和/或頸部無痛性腫塊；

2、區域性淋巴結腫大；

3、長期病史；

4、除頭部和頸部以外的部位顯示多個無痛性腫塊，伴有面板瘙癢；

5、血液嗜酸性粒細胞計數和血清IgE水平增高；

6、CT和MRI顯示廣泛的病變和多個淋巴結腫大。

根據這些臨床表現和血液檢查結果，可以初步考慮木村病的診斷，但最終的確診依賴於病理學檢查。

【治療】

木村病的治療方法包括手術切除、類固醇激素、免疫抑制劑及放射治療等，但均難以根治，術後或停藥後可出現復發，迄今還沒有一種標準的治療方法。

手術切除加放療是目前最有效的方法。區域性及系統應用皮質類固醇激素也是常用的治療方法。

66歲男性，發現左側面部無痛性腫塊15年，曾行兩次手術切除，現又復發。A）左側腮腺區12×10cm質硬腫塊；B）軸位CT掃描顯示左耳前區和左下頜骨附近的軟組織密度腫塊；C）口服潑尼松龍治療後部分緩解；D）服用環孢素10天后接近完全緩解。

1、

糖皮質激素

糖皮質激素治療KD是有效的，主要為潑尼松龍，但一旦停藥，腫塊則迅速增大。所以糖皮質激素的治療應以長期、小劑量維持治療為主，且有助於治療伴發的腎臟疾病。手術結合術後口服糖皮質激素維持療效方案更有效。

2、

抗IgE藥物

有應用抗IgE藥物治療木村病的病例，可見病變範圍縮小，外周血嗜酸性粒細胞水平降低，但未觀察到該病的完全治癒。

由於KD患者外周血中IgE明顯升高，針對此血清學特徵，有學者提出

奧馬珠單抗

（Omalizumab）可用於KD的治療。奧馬珠單抗可與血液中游離的IgE結合，從而阻止IgE與嗜鹼性粒細胞和肥大細胞結合，抑制炎症細胞的啟用，並抑制其釋放組胺、白三烯等炎症介質；還可抑制Th2細胞因子的釋放，抑制嗜酸性粒細胞，下調FcRI的表達，從而抑制IgE介導的過敏反應，療效顯著。

3、

環孢菌素

環孢菌素可以影響細胞內結合蛋白抑制IL-2轉錄，IL-2的表達減少抑制了T細胞的增殖和免疫反應，從而抑制腫物的生長。

4、

手術治療

手術是目前最主要的治療手段。但因該病浸潤性生長、界限不清、多發的病灶、區域性淋巴結病變，手術很難完整切除，術後的複發率較高，手術治療受到越來越多的限制。所以，應該緊密結合術前實驗室檢測及影像學檢查，最大可能的預測或排除木村病，擴大切除病變（特別是對於單發、侷限的病灶），從而降低術後複發率。

木村病

術中所見及切除標本

5、

放射治療

對於停用糖皮質激素後再次復發的病例，或腫物已對糖皮質激素產生耐藥性的病例，可以考慮使用放射治療。對病變範圍廣、多發且邊界不清的患者，首選放療，而且對術後或放療後復發的患者，再次放療仍有效。放射治療的副作用較多，應儘量避免應用於年輕患者。

木村病常缺乏典型臨床表現，起病隱匿，缺乏特異性臨床表現，有些患者嗜酸性粒細胞升高不明顯，而血清IgE又不是常規檢查專案，加上其發病率低，很多臨床醫生對此病的認識不足，故極易漏診和誤診。患者可因為頭頸部腫塊、嗜酸性粒細胞增高、腎臟病變、面板表現而就診，外科醫師需提高對該病的認識。

尤其是

青壯年男性發現無痛性頭頸部皮下腫塊，

需結合臨床表現、實驗室檢查（特別是嗜酸性粒細胞計數及血清IgE檢測）及相關影像學特點，

應想到木村病可能，力求手術完全切除病損，完善病理學檢查以儘早明確診斷。