黃永凱治療奔豚病案例分析：揭秘桂枝加桂湯與奔豚湯的區別

刁某，女，65歲，內蒙古呼和浩特清水河縣人，於2012年2月23日入院。

主訴：活動後胸憋、氣短10年，加重伴夜間呼吸困難1個月

現病史：患者自訴其於10年前每於勞累後出現胸憋、氣短休息或口服丹參滴丸可好轉，近1～2年不能耐受一般日常活動步行上二樓即氣短明顯，需休息緩解，1個月前患者上述症狀加重並伴有心前區、後背、左手指標刺樣放射痛及夜間呼吸困難，今為進一步診治，就診於我醫院門診，門診以冠心病收入我科。

病程中偶有頭暈、頭疼，無噁心、嘔吐，無視物旋轉感，無耳鳴無視物模糊，無暈厥及一過性黑蒙，無腹痛，有反酸燒心、噯氣無咳嗽，無發熱，精神、飲食一般，小便正常，腹瀉、便秘交替夜間睡眠差，需抬高枕頭約45°才可入睡。

既往史：5年前在附屬醫院查胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，查腸鏡提示：慢性結腸炎。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。否認肝炎、結核、傷寒等傳染病病史，無輸血史，無食物、藥物過敏史。近期未行預防接種。

個人史：出生於原籍，無疫水接觸史及疫區生活史。無吸菸及飲酒等不良嗜好。無化學藥物及毒物接觸史，無冶遊史。 月經及婚育史：已婚女性，17歲初潮，月經期4～7天，月經間隔28～30天，40歲絕經。17歲與一健康男子結婚，婚後生育兩子均體健。

家族史：父母已故，自然死亡，兄妹均體健，否認家族性遺傳性疾病。 體格檢查：體溫36。5℃，脈搏75次/分鐘，呼吸20次/分鐘血壓130/85mmHg，餘略。

檢驗及其他檢查：

入院後急查心肌梗死三項及心肌酶正常；顱腦CT未見異常，

胸片：雙肺間質性改變，心

電圖：竇性心律、心肌缺血

腹部B超：脂肪肝，

頸部血管彩超：雙側頸總動脈硬化、右側椎動脈較左側細，

腦彩超：右側大腦中動脈血流速度減低，

心彩超：左心室舒張期順應性減低，肝腎功能正常，

血脂：總膽固醇7。02mmol/L甘油三酯2。07mmol/L，甲狀腺功能正常，血沉：10mm/h，血常規正常入院後診斷為冠心病心功能不全心功能II級，慢性淺表性胃炎，腦動脈硬化，高脂血症，慢性結腸炎。 治療：硝酸異山梨酯擴冠、血塞通活血、泮托拉唑抑制胃酸。

2012年2月28日治療後仍有胸憋、氣短，她的主管醫生胡醫生請我開中藥進行治療。我去問診於患者，患者述胸憋、氣短夜間呼吸困難，並且特別指出每次胸憋、氣短前先感覺有一股氣從下腹部沿著肚臍往上走，然後上頂到上腹部，繼而上腹部出現憋脹，後繼續向上頂到胸部，繼而胸部出現胸憋、氣短，出現胸憋、氣短後，繼續向上頂，從咽喉到達口部，然後從口裡不自覺地流出清水。

上述特殊症狀每日數次發作，尤其夜間多出現，已經有10餘年；伴有後背發涼，全身怕冷，四肢自覺涼，無汗，睡眠差。飲食、二便正常，舌紅苔稍白膩，脈沉滑。中醫診斷為奔豚證。

用藥如下：桂枝15g，赤芍6g，吳茱萸6g，法半夏6g，黨參6g，大棗6g，生薑5g，炙甘草3g，姜厚朴6g，炒苦杏仁6g茯苓6g，白朮6g，5劑（顆粒劑），每次1包，每日2次，開水衝後攪勻，溫服。

2012年3月2日二診，患者服藥後氣短、上腹部憋脹和睡眠較入院前明顯好轉，上頂的次數減少為1日1次，口中再未流清水，後背發涼消失，仍有四肢涼，舌紅苔稍白膩，脈沉滑處方：上方去法半夏加入附子6g，白芍9g，7劑（顆粒劑），每次1包，每日2次，開水衝後攪勻，溫服。

2012年3月8日三診，患者服藥後氣短、上腹部憋脹和睡眠明顯好轉，已經不再上頂，但仍感覺下腹部脹痛，口中未再流清水，仍有四肢涼，舌紅苔白膩，脈沉滑右手寸脈大。

處方：桂枝15g，茯苓9g，白朮12g，吳茱萸9g，黨參9g，黃芪15g，大棗6g，生薑5g，姜厚朴6g，炒苦杏仁6g，附子6g，白芍9g，醋三稜9g，當歸9g，醋雞內金9g，焦山楂9g，7劑（顆粒劑），每次1包，每日2次，開水衝後攪勻，溫服。

患者在三診治療中於2012年3月10日因受涼出現頭痛、流清涕、身痛，伴畏寒，得衣被可減。囑加服“風寒感冒沖劑”，每次1袋，每日2次。 2012年3月12日四診，患者加服“風寒感冒沖劑”後頭痛、流清涕、身痛消失，但仍感覺下腹部脹痛，仍有四肢涼，舌紅苔白膩，脈沉滑右手寸脈大。

處方：桂枝15g，茯苓9g，白朮12g，吳茱萸9g，當歸9g，細辛3g，生薑15g，人參9g，姜厚朴6g，炒苦杏仁6g，赤芍9g，附子9g，鹿角膠9g，焦山楂9g，仙茅20g，鎖陽20g，仙鶴草30g，制淫羊藿20g，7劑（顆粒劑），每次1包，每日2次，開水衝後攪勻，溫服。

2012年3月21日五診，患者因氣短、上腹部憋脹和睡眠明顯好轉，感冒症狀消失，而於2012年3月14日出院。本次就診在門診診治。患者在門診希望帶藥返回家裡繼續治療。

處方：四診方14劑。

奔豚氣最早見於《難經·五十六難》，雲：“腎之積名曰賁豚，發於少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時。久不已，令人喘逆，骨痿少氣。”但《難經》未言治法。迨至張仲景在《傷寒論》則認識到奔豚氣病是由於“燒針”後汗出，針處被寒及水飲所作而致，原文如下“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚氣從少腹上衝至心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩”（《傷寒論》第117條）。

《金匱要略》更提出奔豚與驚恐受寒水飲、肝鬱化熱有關。

原文如下：“師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發得之。師曰：奔豚病，從少腹起上衝咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之。

奔豚氣上衝胸，腹痛往來寒熱，奔豚湯主之。

奔豚湯方：甘草、芎、當歸各二兩半夏四兩，黃芩二兩，生葛五兩，芍藥二兩，生薑四兩，甘李根白皮一升，上九味，以水二斗，煮取五升，溫服一升，日三夜一服發汗後，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。

桂枝加桂湯方桂枝五兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生薑三兩，大棗十二枚上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升。”

從文獻中我們看到“奔豚氣”的主症是“從少腹起，上衝咽喉，發作欲死復還止”。

治療上分為寒、熱兩法，驚恐受寒，當用桂枝加桂湯肝鬱化熱，當用奔豚湯。

本患者自訴胸憋、氣短、夜間呼吸困難特別指出每次胸憋、氣短前先感覺有一股氣從下腹部沿著肚臍往上走，然後上頂到上腹部，繼而上腹部出現憋脹，後繼續向上頂到胸部，繼而胸部出現胸憋、氣短，出現胸憋、氣短後繼續向上頂從咽喉到達口部，然後從口裡不自覺地流出清水。

上述特殊症狀每日數次發作（說明有緩解的時候），尤其夜間多出現，我們看患者說的是否與奔豚氣的主症符合，但是奔豚的主症只是“上衝咽喉”，沒有出現“從咽喉到達口部，然後從口裡不自覺地流出清水這樣的描述，這個症狀出現是什麼原因呢？

我們再看桂枝加桂湯治療的奔豚氣的發病機制是心陽不足，下焦陰寒之邪上犯，為什麼這個患者有“從咽喉到達口部，口裡不自覺地流出清水”的臨床表現呢？乃是陰寒之邪上犯的時候夾有寒飲了，再加用什麼方子呢？

看這個《傷寒論》的條文“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”和“乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，結合前文的吳茱萸湯證的解釋，大家就知道為什麼用吳茱萸湯了。

至於桂枝加桂湯中到底是加桂枝還是肉桂？

中醫大師嶽美中認為是加桂枝，一則根據《傷寒論》“氣從少腹上衝心……與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”，如果加肉桂，應雲“當加”，不可雲“更加”二則《傷寒論》有“其氣上衝者，可與桂枝湯”，是桂枝原治氣上衝證，若加重劑量，自可治氣上衝之奔豚了。

柯韻伯更讚揚此方說更加桂者，益火之陽而陰自平也。桂枝更加桂，治陰邪上攻，只在一味中加分兩，不於本方內求他味，不即不離之妙如此。”從臨床使用上看當加桂枝。

《經方研習書系：黃永凱經方帶教錄》

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