【養生】川石斛和石斛一樣嗎？這些藥在咳喘時的效果，你都知道嗎？

川石斛和石斛一樣嗎

提到大補真陰，我們首先想到的就是熟地黃了。熟地作為臨床當中的常用中藥，可以治療諸勞虛損，無論陰虛還是陽虛均可應用，但是很多人卻只把它作為一味普通的滋陰補血、填精益髓藥，在其他各科的疾病臨證中運用的不多。因為一提到熟地，人們首先往往就會有滋膩礙胃的顧慮，須要與砂仁、木香等運脾之藥合用才行，特別是在咳喘病當中，更是應用極少，若說熟地能治痰定喘，人多不信。其實，熟地治咳喘，自古有之，若能應用得宜，也能常獲不可思議之效。

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張景嶽與熟地

在擅用熟地的醫家當中，張景嶽算是首屈一指的。他熟諳熟地之性，應用巧妙，世人稱他為“張熟地”。在其本草學專著《本草正》一書中，景嶽就對熟地的功效發揮頗多，並善用熟地黃治療多種疾病，不論外感、內傷、寒熱、虛實，總能用得上，熟地與不同的藥物搭配就會產生不一樣的功效，極大程度地擴充套件了其應用範圍。比如左歸飲、右歸飲能治腎之真陰真陽不足，金水六君煎滋腎健脾化痰，治肺腎不足之痰喘；三氣飲治風溼痺證；固陰煎治陰虛滑洩，經水不固；胃關煎治脾腎虛寒之久瀉；化陰煎治小便癃閉、淋濁疼痛等症；五物煎或決津煎治婦人血證；胎元飲治婦人胎動不安；贊玉丹治男子陽痿不育；六物煎治小兒痘發不暢；理陰煎、大溫中飲治真陰虛弱、外感風寒之證；六味回陽飲治元陽之將脫；當歸蒺藜煎治外科瘡瘍邪毒等。

在這其中，就包含有用熟地來治真陰虧損的嗽痰、喘氣。張景嶽在其《景嶽全書·新方八陣·補陣》中說貞元飲“能治氣短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，氣道噎塞，勢劇垂危者”。此方由熟地、炙甘草、當歸組成，其中熟地用量較重，一般用七八錢，甚者一二兩。景嶽指出，此證貌似痰逆氣滯，庸醫會誤用牛黃、蘇合及青、陳、枳殼，其實病由元海無根、肝腎虧損，辨證的關鍵在於脈微細無神，甚至微而兼緊。而景嶽的另一首名方金水六君煎則出自《新方八陣·和陣》，此方可視作貞元飲與二陳湯的合方（少一味烏梅），主治“肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，血氣不足，外受風寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等證”。景嶽說：“病有在虛實氣血之間，補之不可，攻之又不可者，欲得其平，須從緩治，故方有和陣”。

然而，對於熟地黃的應用，尤其是對於景嶽治療痰涎痞滿、虛寒洩瀉之證仍重用熟地黃，有許多醫家提出了異議，指出熟地黃滋膩礙脾，有痰溼者不宜。如《本草蒙荃》雲：“夫補血劑，無逾地黃、當歸，若服過多，其性纏滯，每於胃氣亦有虧爾。”《本草述鉤元》引繆仲淳語曰：“凡胸膈多痰，氣道不利，升降窒息，藥宣通者，湯液中禁用熟地。”在臨床上受此影響而不敢用熟地者更多，尤其是一些初出茅廬者，畏之如虎，那麼今天我們就具體來談談熟地的一些用藥法則。

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熟地治痰要義

熟地黃味厚，質黏膩，確實會礙胃助溼，但也不能一言蔽之，首先我們要知道熟地治的是哪個臟腑的痰。有人說，熟地能歸腎經，肯定是治療的腎中痰泛嘍。沒錯，中醫上講天一生水，在人體就叫做是真陰。

如果真陰虧，則不能制火，以致心火炎上而克肺金，於是發熱、咳嗽、吐痰諸症也就產生了。

這樣的痰多為腎水虛泛所致，就像是鍋中的水，熱甚則蒸騰而上沸。腎中陰虧，則真水上泛而為痰，並將其他臟腑的津液，一齊帶出，結果就是痰愈多而人體就會愈加乾瘦。

而對於熟地黃之“滋膩”、“膩膈生痰”，我想古人多是對於胃虛或溼痰、水飲內盛等情況而言。因為張景嶽自己也認為，“脾主溼，溼動則生痰”，“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，“治痰者，求其本，痰無不清”。

所以景嶽之金水六君煎，以熟地黃滋補腎陰為主，以治痰之本，併合二陳湯健脾化痰以消痰之源。

清代陳士鐸對於熟地黃滋膩的這個問題，也給予了相應的論述：“或謂熟地至陰之藥，但其性甚滯，多用之而膩膈生痰，萬一助痰以生喘，亦甚可危也。此正不知熟地之功力也……

夫痰有五臟之異。痰出脾、肺者，用熟地則助其溼，用之似乎不宜。倘痰出於心、肝、腎者，舍熟地又何以逐之耶。

”

清代王旭高則明確指出熟地黃能消虛痰：“虛者乃平素肺腎內虛，肅降攝納無權，脾胃氣弱，不克化飲食精微，即痰飲之類……

夫熟地最能消虛痰，以其能填補腎氣而化無形之痰也

。”對痰喘日久有腎虛者，不論是否夾有痰溼，即使有“舌苔黃濁不化”，熟地黃亦在所不忌，且大劑重投，認為“肝腎之虛大者，當以攝納為要”，並且告誡後學“勿嫌膩膈而畏之”。

因此，對於脾胃溼盛、中虛氣滯者，熟地黃的確會滯氣呆運，助溼生痰，反增腹脹納呆之弊，當然這種情況也不能說是不能用，我們可以仿景嶽脾腎同治金水六君煎法來治療。而對痰濁在腎、脾胃運化正常者，則更無此弊端，用熟地來消人體之“虛痰，就再合適不過了。

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葉天士與熟地

清代名醫葉天士廣採百家經驗，對景嶽用熟地治咳喘，也頗有借鑑，筆者診餘閱讀《未刻本葉氏醫案》，感到葉氏非常熟悉景嶽用熟地的旨意，本書醫案大約有千餘篇，用熟地者就有近200。在近200個醫案中，除了人們熟悉的溫腎填精養血外，還有一些醫者少用甚至不用的例子，如咳嗽痰多、氣逆、音嘶、喘悶、短氣，尤其伴有外邪的，方中也多用熟地，《未刻本葉天士醫案》首案便是其例。

患者“嗽而脈數”，“髒陰虧矣”，當“金水同治”，用熟地、甜北參、麥冬、茯神、川石斛、天冬治之。《臨證指南醫案》也有類似醫案，如治某人，“脈數，衝氣咳逆，當用攝納腎陰，滋養柔金，為金水同治之法。”藥用熟地四錢、白扁豆五錢、北沙參三錢、麥冬二錢、川斛三錢、茯神三錢。與徐靈胎的宣散不同，葉天士治咳嗽喜用熟地、麥冬、沙參、天冬、五味子等，但並不排斥用桑葉、川貝、杏仁、橘皮、花粉、桔梗、旋覆花、射干、枇杷葉等宜散之品，用熟地、麥沙等治咳嗽，患者大多數有陰傷或腎陰不足的一面，他從治本入手，其實也是在宗景嶽“

凡欲治病者，必以形體為重，欲治形者，必以精血為先

”之旨。

除了葉桂，清代另一位溫病大家王孟英在治咳喘時，亦頗多運用熟地。聽過羅大倫講大國醫系列的都知道，王孟英曾經是用一塊隨身配帶的乾薑治好了他領導周光遠的陽脫危證，故而得其賞識，而周光遠他包括的家人生病，也都是完全的託付於孟英，在王氏醫案中我們看到這樣一則病例：“周光遠無疾而逝。其母夫人年逾七旬，遭此慘痛，

漸生咳嗽，氣逆痰鹹

，夜多漩溺，口苦不飢。孟英曰：根蒂虛而兼怫鬱也。與沙參、甘草、麥冬、熟地、龜板、石斛、貝母、蛤殼、小麥、大棗而安。”此案痰鹹，是辨證要點。所以如果遇到年老有痰之人，最好要問下痰的味道，若為鹹痰，則定屬腎虛上犯無疑。

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現代醫家與熟地的應用

近現代也有不少有名的中醫在使用熟地。如雲南中醫李繼昌，治一老婦，年近古稀，夜間每臥則痰壅咳甚，通宵達旦，病已半載，屢治罔效。李氏詢得其

咳時氣短難接，痰有鹹味，捫得兩脈寸大而尺微欲絕

（寸對應人體的上焦，尺對應的是下焦），因此就斷為腎不納氣。處方予金匱腎氣丸原方加麻黃根、五味子，其中熟地用15g，一劑咳即減半，未及半月而愈。

近現代善用熟地黃如裘沛然先生，用之治療多種疑難雜症。

裘沛然認為疑難雜症的病機較為複雜，而在許多情況下都有正氣虛弱，或虛實夾雜的情況。因此，培補正氣是一個重要治則。

熟地黃能救陰，補精血，為治療一切精血虧損之證的要藥。故裘先生治療疑難雜症，多在方中加入熟地黃，扶正以祛邪，且在治療當中每獲良效。80年代末期裘老在《中國醫藥學報》上介紹了他自己治療咳嗽的一個案例，耐人尋味：患者咳嗽痰喘半年，備嘗中西藥物無效。症見胸脘窒悶異常，腹脹不思進食，咳嗽頻作，咯痰難出，痰質清稀而粘，唾出稍多則脘悶較舒，氣逆喘息不平。面容憔悴，精神萎頓，舌苔白厚膩，脈沉緩。前醫診斷都認為是土虛溼盛，釀痰阻肺，肺失肅降，氣機壅滯，影響脾運之證，然而通陽運脾、溫肺肅降、理氣祛痰、燥溼暢中之劑，愈進而病癒劇。裘老接診時並無治癒的把握，勉處一方：熟地45克、當歸30克、半夏、茯苓各12、陳皮、甘草各9克。沒想到，服3劑胸悶漸寬，頗思進食。7劑後，咳喘減輕，痰化，痞脹消而胃納香。裘老說：按照中醫一般用藥常規，中滿者忌甘草，而況敢用熟地！此案正是應用熟地之徵，故加入熟地、當歸之品，使腎中精血得充而氣化以振，則水溼潛消。

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張錫純與熟地

張錫純運用熟地則更多的用於急危重症，並大劑量使用，

使陰血充足，陽氣才能有所依附，人就不至於脫陷

。比如他所治的一5歲小兒，因涼瀉之藥太過，導致了慢驚風，胃寒吐瀉，常常手足抽搐，精神昏憒，眼睛向上翻，情況看起來比較的危機。於是張錫純就給開了一個方子，用熟地黃60g，生山藥30g，乾薑、附子、肉桂各6g，淨萸肉、野臺參各9g，煎湯一杯半，徐徐溫飲，藥才剛喝下去，小孩吐瀉、手足抽搐的症狀就都止住了，精神也開始振奮了起來，然而人看起來還有些許煩躁，於是張錫純就去幹姜，又加了生杭芍12g，服用一副，於是這個病就好了。

蓋陰者陽守之，血者氣配之，熟地、山藥、山茱萸儼然已經成為張錫純起死回生之常用藥了。其中熟地黃大能滋陰養血，大劑服之，使陰血充足，人身元陽之氣，自不至上脫下陷。正如張景嶽《類經附翼》所言：“

不知此陰字，正陽氣之根也……陽不可以無陰，非形無以載氣也，故物之生也，生於陽，物之成也，成於陰，此所謂元陰元陽，亦真精真氣也。

”人身之陽氣根於真陰精血，陽氣虛脫是“陽失陰而離”，且“非補陰何以收散亡陽之氣”？中醫治病之本在於調陰陽，孤陰不生，孤陽不長，因此要陰陽制化氣血才能生旺，現今有些醫生看到人陽氣不足一味用扶陽之法，殊不知短期調整氣化效果不錯，但遠期療效不佳。正是少火生氣壯火食氣之故，燃料不夠火是燒不起的，而以熟地為代表的補腎精藥正是人體之火源源不竭的原動力。

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熟地的用量與注意事項

關於用量，古今善用熟地黃，深諳熟地運用之法者，多是主張重用，這從以上幾個醫案中我們也都看得出來。張景嶽是為善用熟地黃之第一人。他從維護人體元陰與元陽之理，推崇熟地黃。提出人體“陽非有餘，陰本不足”，並強調了“陽虛多寒，宜補而兼溫；陰虛有熱，宜補而兼清”，且景嶽有“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”的著名論斷。

唯熟地黃“味厚氣薄”，“陰中有陽”“能補五臟之真陰、補腎中之元氣”，又因其屬陰性緩，故倡“非多，難以奏效”。

景嶽不論溫陽或益陰時每多重用熟地黃，或用熟地補虛以治形，或陰中以求陽。景嶽用熟地黃，常用至一二兩甚至二三兩，如滋陰補腎之左歸飲，熟地黃用量為1~2兩；溫補腎陽之右歸飲，熟地黃用至1~2兩；大補氣血的兩儀膏，熟地黃用至一斤。

清初名醫陳士鐸在《本草新編》中論述熟地黃應當大劑量應用，“或問熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，雖重用數兩不見多；用之失宜，雖止用數錢未見少。用之於腎水大虧之日，多用猶覺少；用之於脾土大崩之時，少用亦覺多；用之於腎火沸騰之病，用多而殊欠其多；用之於胃土喘脹之症，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多與不多，不必計也。”“

熟地系君藥，可由一兩以用至八兩。……補陽之藥，可少用以奏功，而補陰之藥，必多用以取效。

以陽主升而陰主降。陽升，少用陽藥而氣易上騰；陰降，少用陰藥而味難下達。熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊，非多用之，奚以取勝。”

對於熟地黃的使用劑量，我認為，只要對證，即可放膽用之，亦可從小劑量開始逐漸加量，少則30克，多則90克、120克不等。此外，對於熟地與砂仁配用的問題，張景嶽早在《本草正》當中就有過相關解釋，他言：“有用薑汁拌炒者，則必有中寒兼嘔而後可；有用砂仁制者，則必有脹滿不行而後可。

使無此數者，而必欲強用製法，是不知熟地者正欲用其靜重之妙，而反為散動以亂其性，何異於畫蛇而添足?

”

所以我們知道了，用熟地則必有熟地之徵，如果一面重用其靜重滋水之功，一面卻用辛散來耗散真元，就是不得其法。而砂仁拌熟地，用熟地則必入砂仁是晚清孟河學說的經驗，至今還有很多藥學專書在熟地條下標明，可見其對後世極有影響，但這遠非景嶽本意。此外，我翻看了葉天士《未刻本葉氏醫案》，在近200個醫案中，葉氏也沒有用砂仁相佐者，看起來是反其道而行，其實這正是深諳熟地本性的緣故，稱得上延續景嶽之學的典範。

2017/3/7

霖飛書苑

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