尿毒症，內瘻血栓怎麼預防？

日常哪怕透析了，內瘻也要多鍛鍊，衣服別穿的太緊了，勒著血管不好，睡覺壓著血管了也不好，內瘻要堵之前，一般都很疼的，而且內瘻的血管發涼，聽聽動靜小了或沒有了。

而怎樣判斷內瘻是好是壞呢？

對於我們換著來說，基本上就是摸摸手術的地方還有動靜沒，聽聽血管的雜音還在不，以及透析血流量夠不夠。如果總結出經驗的病友，還會根據內瘻的動靜判斷一下內瘻的狀況。

日常保護內瘻血管也是一個重要方面，比如：

充足的營養，蛋白質，維生素C，注意血壓，高血壓、高血脂、高血糖都會對血管有損壞，尤其是糖尿病患者的高血糖。還要注意血管鈣化，日常不要抽菸喝酒熬夜等。透析中經常推高糖也會對血管有損害。

說完以上這些，我們開始說點學術的。

首先是做動靜脈內瘻的手術時間。

小編是14年3月開始透析，13年2月就做好了內瘻手術，當時肌酐五百多，醫生就給辦了住院，住院第二天做手術，當時聽說手術是為了透析用，不想透析，堅決抵抗，誰耐醫生特會哄，說做手術並不一定馬上透析，說不定十年二十年後才用呢。

這個期限我還能接受，就做了手術，後來跟媽媽聊天才知道，當時醫生跟她說的是，按照現在肌酐的增長速度，說不定半年後就要透析。

因為提前做了內瘻，免去插管的風險。

對於尿毒症患者來說，當肌酐五百多時，就要考慮做動靜脈內瘻了，尤其是老年人，血管條件本身就差，造瘻時間＞6~9個月，成功率會格外大。

內瘻透析有什麼好處呢？

簡單說就是：併發症少，如感染風險少，安全性高，不影響日常生活，也不影響洗澡，失功率低，使用壽命長，費用也較低等。

引起內瘻損壞的原因有：

血管本身問題，扎針問題，日常護理不恰當，止血帶綁的過緊時間過長，低血壓，血栓，感染，血腫，流量問題，心臟問題，假性動脈瘤，遠端肢體缺血，本身內瘻未成熟等。

我們主要來說一下血栓。

內瘻的血栓分為：初次血栓形成和再次血栓形成。

臨床上與初次血栓形成的因素有：

糖尿病、血紅蛋白、紅細胞壓積、三醯甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、鈣磷乘積、透析抗凝劑的使用、普通肝素抗凝、平均動脈壓、平均超濾量等。

引起再次血栓形成的因素有：

糖尿病容易發生再次血栓；與低分子肝素抗凝相比，普通肝素容易發生再次血栓；與手術取栓重新吻合相比，尿激酶溶栓在短期內容易發生再次血栓。口服阿司匹林、高水平的高密度脂蛋白在一定程度上防止血栓形成

具體來說：

1、糖尿病

不管是初次血栓還是再次血栓，糖尿病患者的血栓比例總是比一般患者高。

究其原因可能是：

①、長期血糖控制不佳和糖基化終產物增多，引起包括一氧化氮分泌的減少和炎症相關因子如C反應蛋白、活性氧、轉化生長因子-β及腫瘤壞死因子-α表達增加，從而損傷血管內膜。

②、糖尿病患者血脂代謝紊亂加重內膜損害，脂質代謝產物沉積在受損的血管壁上，使血管壁發生粥樣硬化，隨著粥樣硬化的進展，導致內瘻血栓形成。

③、糖尿病患者體內的高聚集性血小板，增加了血液粘稠度，改變血流動力學，一定程度促進了血栓形成。

2、普通肝素和低分子肝素

在初次血栓形成中，使用普通肝素比使用低分子肝素更容易形成血栓。

長期使用肝素作為透析抗凝藥物容易發生肝素誘導的血小板減少症。

分析原因為：

①、普通肝素

普通肝素性質欠穩定更容易結合血小板因子4，形成肝素-血小板因子4-免疫球蛋白G的免疫複合物，與血小板表面相關受體結合後使血小板活化，活化的血小板會釋放出微顆粒，促進凝血反應，導致血栓形成。

②、低分子肝素

低分子肝素是普通肝素分解後的有效肝素片段，分子量低，主要抗凝機制為抑制凝血因子Xa，並能抑制凝血酶的啟用和血小板的聚集，降低血液粘稠度，減少血栓形成。

低分子肝素還能透過刺激內源性纖溶酶原啟用物釋放，一定程度溶解已經形成的血栓。

③、血脂相關

長期使用普通肝素抗凝還會加重血透患者的血脂代謝紊亂，促進血栓形成，而低分子肝素可減輕脂質代謝紊亂。

3、口服阿司匹林

口服阿司匹林可以降低再次血栓的發生比例。

原因為：

①、可能與阿司匹林具有影響血小板活化作用有關。

活化的血小板與纖維蛋白原結合後參與血栓形成，因此抑制血小板活效能一定程度減少血栓形成。

②、阿司匹林能夠部分抑制血小板活化，主要作用機制為阻斷乙醯化環氧化酶-1的活性部分，抑制血栓烷A2生成。

4、尿激酶溶栓

內瘻血栓一旦形成，就要儘快採取措施消除血栓，目前臨床上消除血栓的方法主要有：區域性藥物溶栓、手術取栓並重新吻合、氣囊導管取栓、管腔介入血管成型等。

而藥物溶栓基本都為尿激酶溶栓。

但是，需要注意的是：

如果已有內皮損傷的動靜脈內瘻血栓形成，無論是藥物溶栓還是手術取栓，殘留的血栓都具有區域性高凝作用，都有再次血栓形成的可能。

尿激酶溶栓比手術取栓短時間內再次發生血栓的比例比較大，但是，手術取栓由於對內皮細胞損傷更大，更遠期效果如何需要進一步研究。

手術取栓的缺點：方法操作複雜、創傷大、費用高。

尿激酶溶栓優點：劑量可調、長期通暢率較高、併發症相對較少。

5、高密度脂蛋白膽固醇

血脂水平的不同能夠影響內瘻初次血栓形成的發生。

高水平的三醯甘油、總膽固醇、低密度膽固醇＞130mg/dL的患者更容易形成內瘻血栓。

高密度脂蛋白一定程度能夠抑制動靜脈內瘻再次血栓形成。

其原因為：

①、高密度脂蛋白在體內參與膽固醇逆向運轉，具有抗炎、抗氧化、改善內皮功能的作用。

②、低水平的高密度脂蛋白與動脈血栓和靜脈血栓的形成均有關係，其機制與高密度脂蛋白保護血管內皮、抑制血小板活性、抑制外源性凝血途徑等有關。

③、當動靜脈內瘻初次血栓形成後，維持較高水平的高密度脂蛋白可以定程度防治再次血栓形成。

6、總結

動靜脈內瘻成型後，可以透過加強內瘻鍛鍊、控制糖尿病、調整血脂等防治內瘻血栓形成。

當內瘻初次血栓形成後，要提早採取措施使內瘻再通。

為了防止再次血栓形成，在初次血栓形成後，就要採用手術取栓、溶栓、加強糖尿病的控制、調整血脂代謝、使用低分子肝素抗凝及口服阿司匹林等措施減少短期內再次出現血栓。