心力衰竭患者的心臟康復

心力衰竭患者的心臟康復

心力衰竭（Heart failure，HF，簡稱心衰）是各種心臟疾病嚴重預後的終末階段，是當今臨床常見的心血管疾病之一，心衰也已經成為全球性的公共健康問題。據統計，我國成年人心力衰竭患病率0。9％，其中男性為0。7％，女性為1。0％，並隨著年齡的增加患病率增加，估計目前心衰患者約有450萬。心衰具有患病率高，病死率高、再住院率高三大特點，成為社會巨大的經濟負擔。

什麼是心臟康復？

世界衛生組織（WHO）對心臟康復的定義：確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便患者透過自己的努力在社會上儘可能恢復正常的功能，過一種主動的生活。心臟康復內容：醫學評估、運動訓練、心理諮詢、營養諮詢、教育及危險因素控制等方面的綜合醫療，其中運動訓練也稱為運動康復，為心臟康復的奠基石，從心臟康復內容我們可以看出以運動為核心的心臟康復其實是對心衰患者的多學科合作的全面管理。

為了有利於我國心臟康復的開展與更好的落地，我國著名的心血管專家胡大一教授創造性地提出心臟康復“五大處方”的概念：藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方、戒菸處方（戒菸是所有心血管危險因素中控制難點，其他危險因素可在藥物處方中體現），這五大處方涵蓋了心臟康復的主要內容，起了綱領性作用，使初學者易於理解和掌握，實踐操作內容全面。

心衰運動康復的發展歷史

國際上心衰運動康復由慢性穩定性心衰開始，始於20世紀70年代末。目前已經取得了大量有力的循證依據，有2007年報告歷經4年的大型、隨機對照、多中心研究HF－ACTION（Heart Failure ａｎｄ A Controlled Trial InvestigatingOutcomes of Exercise Training）結果，加上ExTra MATCH 及Cochran等多項薈萃分析結果，證明其安全性與有效性，均證實運動可改善慢性心衰患者運動耐力、提高生活質量、改善情緒等。但是對臨床硬終點－全因死亡、全因住院、心血管原因死亡和心血管原因住院研究結果各有所不同。

ExTraMATCH納入9個研究，共801例左室射血分數降低的心衰（Heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），隨訪時間中位數為705天，與對照組比較，運動組病死率顯著降低達35％（HR 0。65，95％CI：0。46 － 0。92，P=0。015）。。HF－ACTION共納入2 331例LVEF＜35％，NYHA II－IV的HFrEF患者（其中40％患者曾植入ICD，18％患者曾植入雙室起搏器），隨訪時間中位數為30個月，經校正基線的心肺運動持續的時間、左室射血分數、Beck抑鬱評分、房顫等因素後，全因死亡或全因住院終點降低11％（HR 0。89，95％CI：0。81 － 0。99，P=0。03）；心血管原因死亡或心衰住院終點降低15％（HR 0。85，95％CI：0。74 － 0。99，P=0。03）。

2014年Cochran釋出了心衰運動康復薈萃研究結果，共納入33個研究4740例HFrEF患者（NYHA II－III），結果發現運動組與非運動組患者隨訪1年內的病死率無顯著性差（RR 0。93，95％ CI：0。69－ 1。27），隨訪超過1年後運動組患者較非運動組患者病死率有下降趨勢（RR 0。88，95％ CI：0。75－ 1。02，p=0。07）。但是運動可顯著降低心衰患者全因住院率（ RR 0。75，95％ CI：0。62－ 0。92，P =0。005，）及心衰原因住院率（ RR 0。61， 95％ CI：0。46－0。80，P =0。002，）。

非常值得稱道的是，2012年Belardinelli R教授發表了一項長達10年的有關心衰運動康復的單中心隨機對照研究結果（該研究共納入123例慢性穩定性心衰患者，採用俱樂部管理形式，失訪率極低），結果證實運動可顯著降低再住院風險達36％（HR： 0。64， 95％ CI： 0。34－ 0。81，P＜ 0。001），降低心血管原因死亡風險32％（HR： 0。68， 95％ CI： 0。30 to 0。82， P ＜ 0。001）。

以上研究結果值得我們去思考：運動究竟是否能降低心衰患者的臨床硬終點？如何能降低心衰患者的臨床硬終點？隨著研究的進一步深入，必將有答案。

但是，鑑於目前已具備的有力證據，慢性心衰運動康復已經得到了國際指南的有力推薦，2013 ACCF/AHA 心力衰竭管理指南把運動康復列為慢性穩定性心力衰竭患者ⅠA推薦證據。2016ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南有關於運動康復及多學科管理的推薦：心衰患者推薦規律的有運動以改善症狀和提高功能狀態（證據級別：ⅠA）；慢性穩定的HFrEF患者推薦規律的有氧運動，以降低住院風險（證據級別：ⅠA）；心衰患者推薦多學科的管理，以降低心衰住院和死亡的風險（證據級別：ⅠA）。國內《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》於2014年9月由中國康復醫學會心血管病專業委員會和中國老年學學會心腦血管病專業委員會聯合釋出，給國內同行提供了慢性心衰運動康復的參考。至於急性心衰康復的安全性、有效性及可行性，國際上學者開始不同方式的探索，只是目前沒有形成有力的證據，無法得到國際指南的推薦。

中國心力衰竭心臟康復之路。

心力衰竭心臟康復目前存在的問題：（1）心力衰竭患者心臟康復參與率太低，雖然沒有確切的統計資料，根據我國心臟康復中心數量及心力衰竭患病總數可粗略估算出。

（2）人才極端缺乏。

（3）缺乏規範的心力衰竭心臟康復實施流程和路徑。

（4）缺乏質量控制系統進行質量和安全監管。

（5）缺乏中國本土的大規模多中心RCT臨床註冊研究，以致制定指南證據不足。

（6）心力衰竭心臟康復的臨床轉化成果極其匱乏。

（7）向基層可推廣及可複製的心力衰竭心臟康復適宜技術非常少。

眼下我們必須針對以上問題，逐個努力地去攻克。

第一、加強宣教，不斷提高醫患的意識，充分發揮專業學會屬下的培訓基地功能，積極培養更多的心臟康復人才（包括醫師、康復師、護士、營養師、心理治療師等），幫助培育更多的心臟康復中心成立。

第二、先在區域內積極推廣實施慢性心力衰竭康復流程和路徑，在實施過程中不斷改進，成熟後向全國推廣。

第三、建立完善的心力衰竭心臟康復質量控制系統（包括系統質量、過程質量、結局質量的考核，同時做好風險控制），建議在衛生行政部門領導下聯合專業學會建立質量控制檢查小組，對各單位心力衰竭心臟康復實施進行定期督查和考核，促進發展。

第四、積極探索中國本土的心力衰竭心臟康復臨床與基礎研究，積累中國資料、中國證據，探索中國模式，形成中國的心力衰竭心臟康復產品。

模式探索是目前研究熱點，我們需要在借鑑國際研究結果基礎上不斷創新。國際上有關運動模式研究，高強度間歇運動（High intensity interval training，HIIT）更為熱點，有不少單中心研究證實HIIT在短期內較中等強度連續運動（Moderate continuous training， MCT）顯著改善慢性心衰患者的峰值氧耗量（Peak oxygen uptake，peak VO2）。

SMARTEX心衰研究是剛剛發表的第一個有關HIIT與MCT比較的多中心隨機對照研究，共納入261例HFrEF患者，先監護下運動3個月後回家運動（由第三方管理），隨訪52周，結果表明，對左室重構及運動耐力作用效果，HIIT並不優於MCT。

上述研究結果支援Giallauria F 等學者的觀點：MCT是慢性心衰患者運動方式的最佳選擇，HIIT安全性值得去進一步研究。HIIT不可以代替MCT，需要結合每個患者的具體情況去選擇。這點值得國內心臟康復工作者的借鑑學習，對於患者而言安全更為重要。

Cochrane薈萃分析了家庭運動模式與在中心運動模式的比較結果，共納入17個研究，2172例患者，隨訪了12個月，結果發現2種模式在死亡、心血管事件、運動耐力方面均無顯著性差異（P＞0。05）。結合我國當今的實際情況：各地心臟康復俱樂部並未普及，社群中心從事心臟康復條件不完善，該研究結果為我國慢性心衰患者居家進行運動康復給予了有力的支援。我們需要進一步探索以三級醫院為中心－社群－家庭的心力衰竭心臟康復模式。

中西醫結合模式是心衰心臟康復新模式，是真正具有中國特色的模式，可以恰到好處地把中醫的整體、全域性觀與西醫的微觀、區域性結合起來，做到中西醫的優勢互補。譬如：在藥物治療中加入中醫藥元素，運動康復中引入中國傳統的太極拳、八段錦等，飲食可輔以藥膳等，針灸也是有效的方式等。同時必須重視人文醫學在心衰康復中的作用，堅持以患者為核心的人文思想，真正實現心衰患者的心臟康復。

還有，我們必須重視把心力衰竭心臟康復關口前移，對心血管疾病患者早期干預及全面管理，預防心力衰竭發生，使“防－治－康”一體化，實現降低心力衰竭的發病率、病死率。

總之，心力衰竭心臟康復之路還很長，需要大家共同去努力。