直播回看｜醫聊大咖說：乳腺癌患者的心理管理

歡迎收看由光明乳業冠名播出的《醫聊大咖說》，本期節目是上海廣播電視臺醫聊家與上海市婦聯聯合推出的女性健康關愛系列科普訪談。做客今天訪談的專家是來自於復旦大學附屬中山醫院心理科的副主任醫師葉塵宇，今天我們就來談談乳腺癌患者的心理管理。

【不同時期對應不同心理問題】

主持人張譯心：葉主任，現在乳腺癌患者心理障礙的發病率是什麼情況？

葉塵宇主任：

主持人這個問題問得非常好。我們說乳腺癌障礙的心理障礙發病率其實分很多個方面。從診斷前圍手術期到最後恢復期都是有相應的心理問題。這個我們一般會更多去側重於恢復期，因為乳腺癌患者的預後非常好，所以會有大量的恢復期患者。

據目前最新的研究發現，抑鬱障礙的患病率達到了將近20%，也就是說5個乳腺癌女性患者，大約就有1名患者是有抑鬱障礙的。這個障礙我們指的是已經嚴重程度達到了抑鬱症的程度。對於大多數的恢復期患者來說，她或多或少都會有一些抑鬱、焦慮的情緒反應。

主持人張譯心：乳腺癌患者的心理障礙分什麼樣的時期和階段，不同的階段有什麼樣的表現？

葉塵宇：

前面我已經講了不同的階段產生的心理問題是不太一樣的。在這裡我要澄清一下我們說的心理問題和心理障礙其實是兩個概念。一般遇到了一些巨大的生活事件或者困擾挑戰的時候，我們會有一些心理的反應，這些反應不一定是病態，有可能還是屬於正常的範圍。但是當我們說到心理障礙，那它就是嚴重到一定的程度，持續時間也比較長，並且造成了功能的損害。所以我們在今天的話題當中更多地講的是心理問題，不一定要嚴重到障礙的程度。已經有了一定的反應之後，我們還是要去關注它，要去幹預它。

發現這個疾病的時候，我們叫診斷期。這個時候往往會有緊張、擔心、恐懼、憤怒的情緒。一般情況下，隨著確診之後，這樣的情緒反應是會慢慢變化的。情緒反應會跟著到了下一個階段，就是圍手術期。圍手術期的情緒反應也是取決於腫瘤的性質，如果這只是一個惡性程度很小的腫瘤，只要挖掉一塊，不需要有擴大的手術，乳房再造一系列事情的話，可能相對來說就會好很多。但是如果說發現性質不太好，有廣泛的轉移，這個時候抑鬱焦慮的程度就會非常強烈，同時還會擔心術後的放化療，術後的一些家庭問題等等，可能會造成比較嚴重的社會功能損害。

手術之後，對於一些比較重大的創傷的手術，比較常見的是譫妄。這是一個醫學術語。對於大多數人來說，好好地做完手術之後，人變糊塗了，變得很奇怪，就像變了個人一樣，一般像這樣的譫妄，透過規範的醫學治療之後，往往是可逆的。對於乳腺腫瘤患者來說，譫妄的發病率其實是不高的，因為乳腺腫瘤的手術範圍、創傷都相對來說不是特別大。

最後就是我們說的恢復期，那就是我們最關注的一塊。因為乳腺腫瘤患者恢復得特別好，所以恢復期會遇到很多問題。這個問題包括很多方面，包括家庭生活，經濟，和家人以及同事朋友相處的人際關係，術後形象的改變以及術後恢復等方面，所以在不同的階段可以有不同的問題。

【病情交代與充分宣教可緩解術前患者情緒】

主持人張譯心：對於那些術前馬上要進行手術的乳腺癌患者而言，可能她們會在心理上有一些緊張和焦慮的情緒，您有什麼樣的建議？

葉塵宇：

對於這些患者，其實我們心理科醫生能做得非常有限。普外科以及醫生護士的團隊做得更多。首先關於疾病診斷，就是病情的交代，即嚴重到什麼程度，需要什麼樣的治療，充分的告知是可以很明顯緩解焦慮的。然後就是對於接下來要進行的治療要有充分的宣教：要做什麼樣的手術，手術之後可能有什麼樣的反應。這樣的宣教越充分，情緒緩解也更加有效。

正好我們家前兩個月就有乳腺癌患者需要手術治療。作為家屬，我就可以非常深刻地感受到外科醫生跟我關照的病情，護士長來查房跟我關照的內容。雖然我也是醫生，但不是普外科的醫生，我也不是特別懂。雖然她們跟我講了只有短短的兩三分鐘，但是我心裡面的緊張、焦慮就可以得到很明顯緩解，就是有了充分的知情權，瞭解得比較詳細了。

【給術後患者的心理建議】

主持人張譯心：對於手術之後的患者而言，你有什麼樣的心理上建議，怎麼進行心理上的疏導？

葉塵宇：

因為乳腺腫瘤雖然預後非常好，五年生存率非常高，據說現在已經達到85%以上，但是因為它畢竟是一個創傷性的手術，對於外貌，特別是第二性徵的影響是巨大的，所以它造成的心理影響也比較大，這個也是分幾個方面來討論。

首先，我們要有一個非常牢固的醫療聯盟，跟普外科的醫生護士團隊要有密切的溝通。有一些患者剛剛做完手術之後，她要進行放化療，可能那個時候還沒有考慮到她身上缺失了一塊，長得好不好看，會有什麼樣問題，那時候就是想著要保命，她可能更多是關注治療措施這方面的問題。那麼對於這個，醫療團隊可能需要更多幫助，給她充分的解釋，告知她如何預防嘔吐，緩解不良反應。

到了後面一個階段，就是康復期。這個時候沒有什麼生命危險，但是疤痕就非常明顯地留在了身上。這個時候要充分利用身邊社會支援的資源，包括自己的配偶、父母、子女。整個家庭團結起來，應對困擾。我相信最重要的應該是配偶，因為有很多的女性患者會覺得身體第二性徵缺失了之後，會不會影響夫妻關係。這個問題是需要和配偶一起來探討的，如果確實影響，如何來彌補，或者是用什麼樣的替代方式能夠讓夫妻之間的感情更融洽。

【家屬應儘早干預應對危機 開誠佈公尊重患者】

主持人張譯心：

正好您提到了關於乳腺癌患者配偶的問題，我們《醫聊家》的公眾號後臺也發現有觀眾留言問到這個問題了，就是作為乳腺癌患者的配偶，您對她們有什麼樣的建議？

葉塵宇：

早期干預。就之前我們首先是要保命，做完手術後我們再說把配偶邀請進來，一起探討怎麼樣去應對家庭危機。其實不論是什麼樣的危機，我們的應對原則是一樣的，就是夫妻雙方站在同一個戰線上一起開誠佈公地去探討所面臨的問題，去尋求我們現在所有能夠動員的資源。

現在我們更多強調早期介入，就是在診斷的時期，配偶及其家人能夠早期關注問題，在治療的全程給予患者恰當的心理幫助。在早期診斷治療的過程當中，家人要需要付出很多情感上的支援。講到情感支援，我要特別提一下，家人有時候會覺得我是那麼愛你，為你付出了那麼多，起早貪黑去搶專家號，花大價錢凌晨四五點去排隊，這當然是一種愛的表現。但在面對患者的時候，家人可能不能夠用一種恰當的方式來表達自己的感受，反而對方會覺得是你你沒有做好。所以我在這裡也要跟廣大的觀眾朋友們要說一下，就是你在跟病患交流的時候，有時候她可能只是在表達自己的情緒，並不要求你去解決問題，充分尊重她的疼痛，去共情她的情緒，她可能會感覺舒服很多。

【多學科合作解決心理問題 病人團體相互支援】

主持人張譯心：現在國內對於乳腺癌患者的心理障礙的治療有一些什麼樣的方法？

葉塵宇：

我們現在是有一個叫MDT，就是多學科合作的團隊，主要還是由臨床上普外科的醫護人員，從早期診斷到後期圍手術期的治療和康復。對於那些比較輕度的心理反應，透過她們的解釋安慰，尤其是一些非常有經驗的護士老師，康復老師，她們相當於是半個治療師。透過她們的溝通、宣教，絕大多數比較輕度的心理問題是能夠解決的。

但是有一些患者的症狀非常嚴重，超出了我們能夠理解的範圍，持續時間太長，家人覺得再怎麼努力，也沒有辦法很好地溝通。這種情況的患者就會轉診到我們心理科來。經過評估判斷之後，我們發現症狀確實比較嚴重，達到了抑鬱症，焦慮症的程度，那我們可以進行一定程度的干預，包括非藥物治療和藥物治療。一般轉診到我們這邊來的基本上是嚴禁嚴重到一定程度，我們會推薦藥物治療。很多抗抑鬱藥是可以使用的，但是在使用的過程中，我們也會及時討論。畢竟乳腺癌患者是屬於特殊患者，她們絕大多數的人是要吃一些化療藥物的。合併用藥的話，我們會考慮得比較多。

另外，就是現在有很多病人自助的團體，或者在醫療機構主導下的病人團體其實從本質上來講，它相當於一種團體治療。團體治療有自己獨特的好處。有時候我們在跟患者交流的時候，她們會說腫瘤又不長在你身上，你怎麼能夠體會到我的辛苦。但是作為一個病人團體，她們之間就能夠理解相互之間遇到的困難，遇到的痛苦，同時也可以起到相互支援，相互傳授經驗的作用。

【非必要不用藥 同時藥物安全性在提高】

主持人張譯心：正好您剛才也提到了藥物，我們的後臺也有留言問到如果患者是因為乳腺癌而導致心理問題之後，是一定要服用精神類的藥物嗎？

葉塵宇：

當然是不一定的，一般我們更主張是用非藥物治療的方式。如果透過非藥物治療的手段能夠緩解，那當然是最好的。但是有時候程度比較嚴重，自己根本就沒有辦法控制，甚至有自殺的傾向，那我們還是主張該用藥就用藥。現在藥物安全性也比較好，可選擇的藥物也比較多，透過多學科合作的形式，藥物的不良反應也可以規避在最小的範圍。

【三條判定標準兩個自評表 幫助患者自我評估】

主持人張譯心：葉主任剛才你也介紹了，其實心理問題和心理疾病還是有區別的，那女性朋友可能出現一些焦慮的情緒也可能是正常的，但是我們要如何判定界限，判定這個度，有沒有一個判定的標準和方法？

葉塵宇：

判定的標準大概可以分為三條。一個就是和自己過去比，就是說“我”以前是這樣的一個人嗎？那“我”現在的緊張焦慮跟“我”以前比，是不是就像變了一個人一樣。第二個就是和橫斷面比，差不多情況的女性患者她們有沒有那麼強烈的反應。雖然說“我”現在狀態不是特別好，那可以去看一看，不一定非要去就診。第三個就是看社會功能，雖然說有時候抑鬱焦慮的情況比較明顯，吃也吃不好，睡也睡不香，但是“我”該幹嘛還是幹嘛，家務做得也挺好，過幾天我又去上班了，好像整個人的精神狀態也還行。如果說這三條都沒有什麼太大的問題，就說明即便你有症狀，但症狀也不嚴重。如果你有條件去跟專業的醫生評估一下，當然是最好的。

第二個方面就是我們現在也有一些比較簡單的自評量表，一個就是PHQ-9，就是抑鬱症狀的自評，還有一個就是GAD-7，焦慮症狀的自評，非常簡單，你在網上搜索一下都能看到。一個只有9項，一個是7項，但是它的信度和效度都非常好，可以很好地評估抑鬱和焦慮的症狀。這個自評量表後面有參考分數的，如果做出來的分數達到了中重度的話，那我們建議是最好能夠及時來就診的。

【對於身體缺失 積極面對肯定多元化美】

主持人張譯心：可能一些乳腺癌患者進行手術之後，身體的部位會有一些殘缺，那麼對於身體部位的缺失，患者自己要怎麼看待？

葉塵宇：

這是一個非常宏大的問題。從一方面來講，現在的整形外科非常發達，如果條件允許，做乳房再造或者做一個義乳。就我所看到的而言，20年前做的義乳和現在做的相比，真的是天壤之別。現在的義乳，差不多從外觀上面看，你穿好了外套之後，看不出什麼太明顯的差別。從我們醫學整容的行業上面來講，醫療技術的發展可以使我們外形上面得以比較大的改善，心理體驗當然也會比較好。

另一方面，普外科的技術也要改善，早期的診斷，早期的發現很重要。如果到了最後一步，不得不進行全切。對於這種情況我覺得一方面自己需要調整，很重要的一點就是不要跟事實過不去。我非常欣賞一句話是我在某個電視劇裡看到的，她說人生就像一個有豁口的碗，如果你非要用嘴對著這個豁口去吃飯，那你嘴肯定會破，但是如果你把這個碗轉一圈，不要對著這個豁口去吃飯，那你還是能夠很好地去生活的。所以人生其實有很多的方面，如果你把你的關注點放在其他方面，放在閱歷、興趣愛好以及其他擅長的方面的話，可能這樣的一個創口對你來說就沒有那麼大的影響。這是我們個人能夠做的。

當然社會也有很重要的方面。我覺得媒體的宣傳，不要去宣傳有什麼樣的身材，要強調多元化的美。在很多年前我看到有一個關於乳腺癌的網站，它裡面放了很多照片，就是乳腺癌患者術後她勇敢地展示了自己生前的傷疤。但是感動我的並不是她身上有這樣的疤，感動我的是她們面部所流露出來的自信，這種自我的自信，以及社會對這種多元化美的肯定，我覺得這個是更重要的。

乳腺癌屬於一種身心疾病，在乳腺癌的診斷治療康復和隨訪的過程當中，積極的心理干預可以改善患者的負面情緒，提高患者抗癌的信心和鬥志，用正確的心態來面對逆境，幫助患者更快的迴歸社會。我們《醫聊家》節目與上海市婦聯將會持續推出女性健康關愛系列科普訪談，也希望每位女性朋友都能科普多看一點，疾病少生一點。

專家介紹

葉塵宇

復旦大學附屬中山醫院心理醫學科副主任醫生

中華醫學會行為醫學分會青年委員副主任委員

上海醫學會精神醫學專科分會青年委員

上海醫學會行為醫學專科委員會委員

上海醫學會精神綜合醫院學組委員

上海醫學會心因性疼痛學組委員

《中華行為醫學和腦科學雜誌》編輯委員會通訊委員