中醫辨證思維框架很重要！應抓牢這三個層次

方證相應、辨證分型、審察病機為中醫辨證的三個層次。中醫學對於疾病辨證的歷史發展，即是從方證相應到辨證分型，再到審察病機，這代表了中醫學理論從疾病的個別現象走向普遍一般規律，從具體走向抽象的過程，是中醫理論歷史發展的必然趨勢。

我們通常所說的辨證理論有廣義與狹義兩種不同理解。狹義的辨證理論，即指在《中醫診斷學》教材中所論述的辨證理論，是在中醫理論指導下對診法所收集的各種臨床資料進行分析、綜合，從而對疾病的病位與病性等作出判斷，並概括為完整證名的思維過程。其主要內容通常包括八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、病因辨證、氣血津液辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等辨證方法，及由此而得出的一二百種證候。狹義的辨證理論實際上是為服從中醫院校教育的需要而開展教材建設的產物。而廣義的辨證理論包涵著極為豐富的內容，是指中醫學一切有關認識與分析疾病，並用於指導確立治療原則的理論與方法，即在中醫學的臨床實踐中實際運用的辨證理論。

中醫學的各種辨證理論，根據其具體方法、目標及思維成熟度的不同，大致可以劃分為方證相應、辨證分型、審察病機三個層次。這三個層次分別在不同維度上展開，彼此間又相互關聯而互補，在一定程度上也代表了中醫辨證理論發展的過程與趨勢。三個層次關係可概括為：症狀是醫者所診察到的證與病的外在表現，症狀不會在患者身上單獨出現，而是由若干有內在聯絡的症狀組合在一起構成證候，醫者憑藉經驗據此遣方用藥，即為“方證相應”。方證相應是辨證最底層的思維，也是中醫辨證的基礎，所有的治療最終都可以還原為方證相應的表現形式。證反映了疾病某一階段或某一型別的病變特徵，各階段或型別的證貫串併疊合起來便是疾病的全過程，而據此將某一疾病全面考慮劃分為不同型別分別論治，即為“辨證分型”。辨證分型的思維層次無疑要比方證相應高階，因為其所面對的不僅是患者個人的臨床表現，更須對疾病全程的特徵表現有全面認識與綜合判斷。病機則是對多個不同維度辨證分型結果的綜合，其在很大程度上體現了醫者對疾病發生、發展與變化規律的理解與把握。故可以認為證候是病機的外在反映。病機是證候的內在本質，“審察病機”則為中醫辨證最高階的思維形式。

中醫學對於疾病辨證的歷史發展，即是從方證相應到辨證分型，再到審察病機，這代表了中醫學理論從疾病的個別現象走向普遍一般規律，從具體走向抽象的過程，是中醫理論歷史發展的必然趨勢。對於中醫辨證思維的認識，有助於更加準確地理解中醫理論，可為中醫學之現代發展啟迪方向。

方證相應

從前文分析可知，廣義的辨證理論可以認為是中醫學認識疾病、指導治療的基本原則與方法。那麼在上古之時人們是怎麼來認識疾病的？無疑首先是透過症狀。症狀是機體因發生疾病而表現出來的異常狀態，包括患者自身的各種異常感受與醫者觀察到的各種異常機體外在表現。從廣義上講，症狀是對疾病發生髮展過程中各種異常外在表現的統稱，可以是患者異常的主觀感覺或行為表現，如惡寒發熱、噁心嘔吐、煩躁易怒等，也可以是醫生透過望聞問切等中醫診斷方法檢查患者時發現的異常徵象，如面色、舌苔、脈象等。

症狀並不是疾病，疾病一般都有特定的病因、病機及演變規律，有較明確的病理特點與固定的臨床症狀群，有診斷要點並可與相似疾病鑑別，並且能夠反映某一類病理變化發生發展全過程的總體屬性、特徵和規律。而症狀則簡單得多，只是對某一類外在臨床表現的歸納。從某種意義上講，可以認為症狀是疾病狀態在患者身上的外在表現。然而，根據象思維“有諸內必形諸外”的原則，相似的外在表現之下一定有著相同的內在原因，比如中醫認為疼痛的原因無非兩種：不榮則痛或不通則痛，因而治療時也大體應當從這兩方面入手，由此則所有頭痛歸於一類，不僅在理論認識上順理成章，在臨床實踐中也有著現實的指導意義。進一步分析，所謂“不榮則痛”與“不通則痛”即為疼痛之虛實不同，在症狀上也是有著明確差別的，透過喜按或拒按、鈍痛或銳痛等特徵可以鑑別出來，在臨床上就代表著對治療方案的不同選擇。由此，每一份成熟的治療方案（以方劑為代表），自然也就對應著一組特定的臨床表現。當經過長期的臨床實踐驗證，對方劑與相應的症狀群之間關係有了充分的認知，並把每一方劑所能夠治療的症狀群視為一個獨立的證候，即為“方證相應”。

以方證相應的方法來認知與治療疾病，無疑是醫學最初的表現形式，早期醫學文獻中的記載，都是以“方證相應”的方式來體現的，典型的如《五十二病方》、老官山漢墓出土醫簡等，張仲景的《傷寒雜病論》是體現這一方法的集大成者，此後又在歷代方書中延續這一傳統，典型者如宋代《太平惠民和劑局方》。從本質上講，其實所有的中醫辨證最終都可以還原成某一藥物組合可針對性治療某組症狀群的表達形式，因而方證對應可以被看作中醫辨證最底層的基礎。時至今日，在中醫學著作中仍有很大比例的臨床經驗並沒有被納入已有的辨證理論當中，而是仍以方證相應的方式被記錄，這些經驗也是中醫學的寶貴財富，是中醫學理論發展的基礎。

辨證分型

所謂辨證分型是指標對具體疾病的證候分型。比起單純的方證相應，辨證分型首先需要對疾病進行診斷，而後還要針對具體疾病提出相應的辨證方法與原則，並進行證候分型以指導治療。從思維的角度講，無疑是更加抽象也更加高階的。

中醫的“病”是建立在症狀學基礎上的宏觀意義上的病，中醫辨病主要是根據對患者健康威脅最大或患者感覺最痛苦的一個或一組病理表現（即主症）而確定的。當患者所患的“病”確定之後，下一步就應當根據辨證分型所得到的結果為疾病劃分證候型別，並據此擬定治療方案。如中風可分為中經絡、中臟腑，喘可分為虛喘、實喘，頭痛可劃分六經頭痛等。

對於辨證分型的方法，在中醫學發展的歷史中淵源已久。《黃帝內經》中將咳嗽分為“五臟咳”；將痺證依據風、寒、溼之病因不同分為行痺、痛痺和著痺，都是對辨證分型方法的最早應用。中醫學經過數千年的發展，形成了一些固定的診斷方法，通常包括辨病性、辨病位、辨病因等，此外有時還需考慮辨五運六氣、辨預後等。

中醫對於疾病的辨證，首先要辨的是病性。病性就是疾病的虛、實、寒、熱等屬性，是中醫辨證理論的核心內容。中醫學認為，人所患之疾病雖然千變萬化，但歸納起來，最重要的無過於虛、實、寒、熱四種屬性，再加上辨病位之表裡，只要掌握此六者，據此施治，就不會出現原則性錯誤。若再加上統攝此六種屬性的陰陽屬性，即為“八綱”，是中醫辨證理論之總綱。故《醫學心悟·寒熱虛實表裡陰陽辨》曰：“病有總要，寒、熱、虛、實、表、裡、陰、陽，八字而已。病情既不外此，則辨證之法亦不出此。”

中醫之病性，除八綱中的虛、實、寒、熱外，其實還應包括氣血的通與滯，但通常情況下“通”為正常的生理狀態，臨床辨證時往往捨棄不談，而“滯”則依據臨床表現不同而有多種稱呼，如氣滯、氣鬱、血瘀、痰阻等。故虛、實、寒、熱、通、滯實為三組兩兩相對的組合，以虛實來概括正邪之強弱，以寒熱來說明陰陽之盛衰，以通滯來說明氣機之運動，從三個不同的維度即可以對疾病的性質作出準確判斷。

辨病位，即根據疾病的不同表現來推求發生病變的部位，從而為確定治療原則而提供根據。由於所運用中醫理論的不同，對病變部位的劃分也有多種方法，常見的有區分表裡、上下、內外、臟腑、經絡、六經、衛氣營血、三焦等。中醫的病位與西醫的病位不同，它更多地並不是指病理改變實際發生的部位，而是指標對疾病的治療干預所希望作用的部位。因此中醫的病位是一個相對的概念，是根據醫家所希望達到的目的及其所運用的醫學理論而確定的。故同樣是外感風寒，醫家可以將之辨為表證，也可以依據六經辨證辨為太陽病，或依據衛氣營血辨證辨為氣分證，也可依據臟腑辨證辨為風邪襲肺證等。

辨氣血陰陽，指辨別人體之哪一類別的組成受到疾病的損傷。此處所謂“氣血陰陽”為泛指，代稱人體可分為多種不同的組成部分，如分為無形之“氣”與有形之“血”，或分為具有溫煦、推動作用的“陽”與具有滋潤、濡養作用的“陰”，以及精、神、津、液、營、衛等多種不同的組成，甚至病理產物之痰與瘀，也應在此論及。在中醫學辨證理論中，單講對於病性的虛、實、寒、熱、通、滯往往過於寬泛，多需要結合氣血陰陽論述才可以切實有效地指導臨床，如陰虛、陽亢、氣滯、血瘀等。此外，從廣義上講，這也是從另一個維度上對疾病的定位，往往需要與臟腑等辨病位內容相結合考慮，如心氣、脾陰、腎精等，可將疾病之定位概括得更為精準。

辨病因也是中醫辨證的重要內容之一，有很多醫家都將區分疾病外感與內傷病因作為辨證的第一步。《雜病源流犀燭·內傷外感源流》曰：“內傷外感，內外因所生病也。外感者，風寒暑溼燥火六淫之邪，感乎一身。內傷者，飲食勞逸七情之逆，傷及五臟。外感當瀉不當補，內傷當補不當瀉，治法迥別……內傷外感之相反，而治法之不同如此，醫者安可不先了然於心，以使瞭然於臨症時哉。”此說明區分外感與內傷的重要性。

在明確外感與內傷病因的基礎上，還要進一步根據疾病的不同病因、病機及病理表現而對疾病作出基本分類，從而為確定治療原則提供根據。最為常用的分類方法是根據病因將疾病劃分為外感病證與內傷病證兩大類。其中，外感病依據感受六淫病因的不同，分為風、寒、暑、溼、燥、火六類病證；內傷病的分類方法較多，標準也不一，比較被廣泛接受的是根據疾病所呈現的不同病理表現而分為氣、血、痰、鬱、虛等。《筆花醫鏡·內傷外感雜治說》曰：“而表裡之中，又有內傷外感之治焉。內傷者裡症也，而有氣血痰鬱四字之分；外感者表症也，而有風寒暑溼燥火六字之別。再詳其治法，醫無餘蘊矣。”

中醫辨證在有些情況下，還需要考慮五運六氣變化的影響，很多醫家會依據當年五運的太過不及、六氣的司天在泉及客主加臨等不同情況，來推測疾病的發生和流行規律，從而指導用藥，以提高其治療的成功率。

此外，醫家還需要根據疾病的不同表現來推求疾病的危重程度與未來演變趨勢，即對於疾病預後，尤其是生死的預測，也是中醫辨證的重要內容。中醫典籍中有著大量描述疾病易愈生證與難治死證的分別，從而為確定治療原則提供了根據。

中醫各科疾病的辨證分型並不是固定不變的，其一方面固然是由患者的病理表現所決定，另一方面也受到醫學理論發展與醫家個人學術背景等多方面的影響，同時也與醫家針對患者所選擇的治療思路有關。由於各種辨證方法形成的歷史時期不同，總結的思想方法有異，因而各有其特點，其適用範圍各有側重，醫者可根據患者病情的不同，在臨床實踐中有針對性地選擇相應的辨證方法。而當醫家治療患者時，確立治法與選用方藥本身，實際上也與辨證的過程息息相關。如水腫的辨證有多種方法，如以陰陽屬性區分，可分為陽水和陰水；從症狀表現上區分，可分為風水、皮水、正水、石水、黃汗；從五臟虛實區分，可分為心水、肝水、脾水、肺水、腎水；從氣機變化區分，可分為病在氣分與病在水分等多種不同的辨證方法。又如鬱證，《黃帝內經》中載有木鬱、火鬱、土鬱、金鬱、水鬱，屬五氣之鬱，後世合稱“五鬱”。《丹溪心法》將鬱證分為氣鬱、血鬱、溼鬱、熱鬱、痰鬱、食鬱六種，總稱“六鬱”。此外還有怒鬱、思鬱、憂鬱等七情鬱證（又稱內鬱），風鬱、寒鬱、溼鬱等六氣鬱證（又稱外鬱），及心鬱、肝鬱、脾鬱等臟腑鬱證，不一而足。各種不同辨證方法又分別有相應的治療原則與方法，供醫家在臨床實踐中靈活選用，而醫家對具體辨證方法與辨證結果的選擇，則主要是為其選擇治療方法與處方用藥提供理論依據。由於不同醫家的學術背景與經驗積累不同，面對同樣的患者時，也往往會辨為不同的證候，而最終需要以實踐來檢驗辨證的有效性。

審察病機

“審察病機”的概念最早出自《黃帝內經》，《素問·至真要大論》總結了病機十九條，從臟腑病位、病因、病性等方面闡述了不同臨床表現的病機歸屬，提示了治療原則，並將之歸納為“審查病機”的原則，是辨證論治最早的表述形式。然而，病機十九條雖名為“病機”，但細考其文字，則與現今中醫教材中的病機術語相去甚遠。而一般常用的病機術語，如風寒襲表、溼熱下注之類，其實到明代才真正成熟。病機術語的出現對於中醫學而言無疑是重大進步。但究其實質，實為對疾病或證候的病因、病性、病位等辨證結果的綜合體現。我們透過辨證來認識病機，又可以透過病機變化的規律來指導臨床辨證。

透過蒐集並分析所有的病機術語，我們發現其實常見的絕大多數病機，大致由辨病因、辨病位、辨氣血陰陽與辨病性四個方面的辨證內容組成，不過是將多個維度的不同辨證結果相互組合。作為基本病機的陰陽失調、邪正盛衰、氣血津液失常、內生五邪以及表裡、寒熱、臟腑、經絡等各類病機，其實皆為對疾病辨證結果的提煉與概括。如風寒襲表，拆開來看，“風”與“寒”是為病因，“表”則為病位，即為六淫病因中之“風”“寒”作用於表裡病位之“表”所致之病理變化；又如心肺陽虛，即為五臟病位中的“心”“肺”之“陽”，出現病性為“虛”的病理變化；再如氣虛痰阻，則為人體之“氣”出現病性為“虛”的病理變化，並引發了“痰”的病理產物，從而阻滯氣機的運動。以上所謂“風”“寒”“表”“心”“肺”“陽”“虛”“氣”“痰”等，皆由辨證而來。

然而，病機的重要性並不止於對辨證結果的綜合概括，更代表了醫家對於疾病規律的深刻理解。單純對疾病病性、病位與病因的判斷，主要是依據患者刻下的臨床表現，但病機卻並不等同於各個維度辨證結果的簡單疊加，而是建立在對疾病的發生、發展與變化的全面系統認識上的再創新。人體與疾病都是極為複雜的，在同一時間點上可能表現出多種不同的病理狀態，診斷時需要根據實際情況作出取捨。比如病性有虛、實、寒、熱，病位有臟腑、經絡、表裡、氣血津液，病因有六淫、七情、飲食勞倦，必須從中尋找到真正決定病情發展的主要矛盾與關鍵要素，這就是病機。正如“機”的最初含義是指弩機，即弩上用於控制射出弩箭的關鍵結構，引申為“病機”，是疾病發展到當前階段的核心問題及解決問題的關鍵切入點，以此作為指導治療的依據，才能無往而不利。故中醫辨證的核心在於辨病機，“治病求本”的精神實質在於審機論治。

（本文摘編自《中國中醫基礎醫學雜誌》2021年第27卷第1期，原標題為《中醫辨證思維框架探析》）

內容來源：中國中醫藥報

文：中國中醫科學院中醫基礎理論研究所 張宇鵬