乙肝合併脂肪肝多年，如果不用保肝藥，轉氨酶一直反覆升高，咋辦

乙肝患者如果合併脂肪肝多年，一直需要使用保肝藥，才能維持肝功能正常，一旦停掉保肝藥，轉氨酶出現反彈，這該如何是好？今天分享一位網友的來信。

網友諮詢：黃醫生您好，我今年62歲，發現乙肝病毒感染30多年。我是2000年開始吃抗病毒藥的，當時是大三陽，病毒量是10的八次方（吃抗病毒藥前一直是這樣，肝功能都是正常的，B超提示有脂肪肝，肝彈檢測沒做過）。這三年開始吃TAF後，多次查DNA小於50iu/ml，但是谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶一直在100左右（吃雙環醇後轉氨酶可以恢復正常），上個月做肝穿病理提示S1F2，前幾天查高敏DNA提示94iu/ml。為什麼最近兩個月沒有使用保肝藥，轉氨酶也明顯波動，請問我後續該怎麼治療呢？

這位患者抗病毒超過20年，e抗原還沒有轉換，DNA依然陽性，伴有肝功能反覆異常，近期做肝穿刺提示輕度炎症伴中度纖維化，這提示患者乙肝抗病毒效果欠佳，脂肪肝的管理和治療不到位，出現了肝臟的活動性炎症和纖維化的形成，接下來該怎麼辦好呢？

一、儘快調整方案實現高敏DNA轉陰，監測e抗原的變化。

治療大三陽肝炎有效的標誌就是DNA能及時轉陰，e抗原出現穩定的轉換狀態。如果患者規範服藥，還能檢測出DNA陽性訊號，就要積極調整藥物方案。需要注意的是，服用包括TAF在內的任一核苷類似物都有可能出現低病毒血症，持續的低病毒血症容易導致肝病的程序，比如出現肝臟的反覆炎症，出現纖維化的形成、進展等等。對於使用TAF出現低病毒血症的患者，可以考慮換用恩替卡韋或者聯合恩替卡韋，必要時也可以聯合長效干擾素爭取DNA的轉陰，但是對於老年乙肝患者老說，一般較少選擇干擾素來調整方案。

e抗原陽性是乙肝病毒複製活躍的標誌，也是乙肝病毒抑制部分肝臟免疫的表現。對於e抗原一直無法轉換的患者來說，確保DNA持續陰性，或者聯合干擾素，都可以增加e抗原的轉換機會。臨床中有不少患者，如果DNA轉陰了，e抗原也會持續下降，後面也有機會出現e抗原的消失。這位網友如果後期最佳化治療，能實現高敏DNA陰性，監測後面e抗原的變化也是很重要的。

二、積極治療脂肪性肝炎，降低進展到肝硬化的風險。

非酒精性肝脂肪變如果沒有及時治療，就會進展到脂肪性肝炎（NASH），也就是說脂肪性肝炎是單純性脂肪肝進展到肝硬化和原發性肝癌的中間階段，一旦確診進展到了脂肪性肝炎，除了要判斷肝臟炎症損傷的程度，也要積極評估肝臟脂肪變和纖維化的程度。

目前要診斷脂肪性肝炎，除了肝穿刺活檢，常規的影像檢查或者生化檢查都很難辨別單純性脂肪肝和脂肪性肝炎。有人說可以看谷丙轉氨酶的水平，如果升高就是脂肪性肝炎，沒有升高就是單純性脂肪肝，這是不對的。兩者都可以出現轉氨酶升高，一段時間內也可能不升高，這就提醒我們，血清谷丙轉氨酶正常並不意味著沒有肝臟組織的炎症損傷。轉氨酶升高未必就是脂肪性肝炎。

一般來說，肝穿刺活檢中出現肝臟脂肪變、氣球樣變和肝臟炎症是診斷脂肪性肝炎的必備條件。這位患者的肝穿刺後的病理結果是符合脂肪性肝炎的診斷。建議這位患者及時改變不良生活方式，透過加強飲食和運動的管理來實現減重，是治療脂肪性肝炎最重要的措施之一。有研究證實，肥胖患者如果1年內減重7%-10%，可以顯著降低血清轉氨酶水平並改善脂肪性肝炎，如果能減重10%以上並維持1年，有機會逆轉纖維化。

三、積極抗炎保肝治療

乙肝患者出現低病毒血症伴有肝功能異常，需積極維護肝功能穩定，是減少肝病進展的關鍵。如果乙肝患者合併脂肪性肝炎，正處於肝纖維化的進展期，更需要積極的抗炎保肝。儘管現在沒有公認的藥物用於脂肪性肝炎的常規治療，但臨床實踐中建議使用一種保肝藥1年以上。如果使用保肝藥半年，轉氨酶沒有明顯下降，需及時改用其他保肝藥，哪怕肝功能正常了，也不能隨意停藥，具體療程還要根據肝臟炎症和纖維化程度的隨訪結果來看。

所以說，這位患者抗病毒多年，但高敏DNA陽性，又合併脂肪性肝炎，出現轉氨酶的波動也不奇怪了。對於他來說，儘快控制乙肝病情，延緩脂肪性肝炎向肝硬化的進展成為了當下治療的重中之重。