動脈性勃起功能障礙，血管疾病的“冰山一角”，介入治療來幫忙

勃起功能障礙（ED）是指陰部內動脈及其終支陰莖背動脈和陰莖海綿體動脈發生病變後，其供血能力下降，直接導致進入海綿體的血量較正常減少，減少的充血量不能使得海綿體達到理想的張力，就不能形成正常的陰莖勃起，從而導致 ED 的發生。

一．動脈性 ED 發病率

ED 可由多種病因引起，根據病因不同主要分為器質性和心理性兩類。 器質性 ED 包括血管源性、內分泌源性、藥物源性和混合性等，其中血管源性 ED 可進一步分為動脈性和靜脈性。 Tang 等報道 ED 病因具體可分為血管源性 （52。1%， 670/1 285）、心理性（10。0%，129/1 285）、解剖結構異常（6。9%，89/1 285）、內分泌源性（17。4%，224/1 285）和藥物源性（13。5%，173/1 285），其中動脈性 ED 佔器質性 ED 20。5%。 這與 Benet 等報道動脈灌注不足所致 ED 佔 20%～70%的結果相符。 國內動脈性ED 患者佔比達 20%～30%。

二．動脈性 ED 病理和

病因

動脈性勃起功能障礙是常見的器質性勃起功能障礙之一。其最基本的病理改變是各種原因導致血管病變和動脈官腔狹窄，動脈供血不足，進而導致陰莖海綿體血供不足，陰莖不能勃起，或雖能勃起但勃起的硬度不夠，不足以插入女性陰道，以致無法完成性交。良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應性。 在結構上，部分動脈性 ED 患者陰部-陰莖動脈粥樣硬化所致形態及結構上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導致在勃起中需要增加功能性血流時不能夠滿足這種血量需求，從而出現 ED；在功能上，血管內皮功能障礙被認為是 ED 主要病理因素；NO 可活化胞質內可溶性鳥苷酸環化酶 （ GC） ，轉化 5-鳥嘌呤三磷酸（ GTP） 為 cGMP，內皮細胞合成一氧化氮功能減弱後引起細胞內環磷酸鳥苷（cGMP）減少，導致胞質內鈣離子濃度增高，從而發生血管和海綿體平滑肌細胞異常收縮，最終導致陰莖充血受限，不能充分勃起。

動脈性 ED 的因素包括動脈粥樣硬化、外傷或手術等因素，其中以動脈粥樣硬化最常見。這些因素均能導致陰莖動脈的形態發生改變，動脈的管腔變得狹窄，動脈供血能力下降。另一方面，由於陰莖動脈靜息狀態下處於收縮狀態，其血流灌注量極少，只有在充分的性刺激下陰莖動脈舒張後才能給海綿體供應足夠的血液。那麼，如果陰莖動脈對性刺激失去正常的反應，或者陰莖動脈舒張功能下降也會引起動脈性 ED。

1。動脈粥樣硬化

最常見的動脈病變是動脈粥樣硬化。研究表明，動脈粥樣硬化患者從主動脈到陰莖動脈，任何血管均可發生粥樣硬化。粥樣硬化最常見的型別是瀰漫性病變，大多數動脈性勃起功能障礙是全身性動脈粥樣硬化的表現之一，但有時表現為區域性節段性病變。動脈粥樣硬化是40歲以上繼發性ED的主要病因之一。動脈粥樣硬化是中老年人的常見疾病，其致病因素複雜繁多，主要包括吸菸、高血壓、高血糖、高脂血症等常見慢性疾病。患者動脈內壁粥樣斑塊形成，導致血管彈性減弱，管腔狹窄甚至閉塞，動脈血供不足。如果這類血管病變累及與海綿體供血相關的動脈，則會導致患者動脈性勃起功能障礙，其主要臨床表現為進行性加重的勃起功能障礙（ED）。

出現ED，小血管出問題了，預示著大血管離發病也就不遠了，所以ED還是男性全身性疾病的早期預警訊號，是男性健康的晴雨表。一項研究發現，勃起功能障礙比缺血性心臟病症狀出現早53。4個月；無心血管病史的ED患者60%膽固醇水平異常，多普勒顯示90%患者有動脈性疾病證據；40%膽固醇水平正常的ED患者多普勒顯示83%有動脈供血不足證據。所以，ED對中年男性的影響不僅限於夫妻關係，它是全身性血管疾病的“冰山一角”。

2。吸菸

吸菸是ED的重要致病因素之一，它不僅可以損害血管內皮細胞的功能，還是動脈粥樣硬化的獨立致病因子。研究表明ED病人比對照組吸菸人數多，吸菸量大，開始吸菸年齡早、吸菸年數長。儘管吸菸引起ED的機制不詳，但有報道尼古丁可直接刺激交感神經節，間接刺激腎上腺髓質釋放腎上腺素，使小動脈收縮，減少陰莖勃起時的動脈血流量。吸菸還能促進動脈硬化，增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。長期吸菸對不同大鼠陰莖勃起功能的影響與陰莖組織一氧化氮合酶（NOS）活性的關係，結果表明長期吸菸（2個月）誘導的大鼠陰莖勃起次數及陰莖組織NOS活性呈年齡依賴性下降。

3。醫源性

臨床上醫療救治措施不當導致動脈管腔狹窄並引起勃起功能障礙的病例也是很常見的。主要臨床表現為患者既往勃起功能正常，而在接受相關的手術或治療之後迅速出現勃起功能障礙。如腎移植患者常常會將新的腎臟異位移植在髂內動脈上，這不僅分流了一部分髂內動脈的血流，還可能導致髂內動脈血管壁形成瘢痕，造成血管管腔狹窄，下游器官供血不足，並導致勃起功能障礙。此外，主動脈-髂動脈手術、放射治療劑量過度等均可能導致血管損傷並引起供血不足。

4。外傷

外傷尤其是骨盆骨折、會陰部閉合性損傷和騎跨傷不僅會損傷為陰莖供血的血管，還會導致支配陰莖海綿體的神經損傷，患者會發生嚴重的勃起功能障礙。這類患者在受傷之前性功能往往無明顯異常，而在受傷後立即出現勃起功更能障礙、陰莖麻木、尿失禁等症狀。這類患者對於神經功能尚完整者，治療效果一般較好。

三．檢查

1。RigiScan陰莖硬度測量儀

①初篩：AVSS

專案：視聽性刺激勃起功能檢測（AVSS）

特點：AVSS是一種白天做的勃起試驗，就是讓男士在隱秘環境中在視聽刺激下透過儀器檢測陰莖的勃起狀況，從而判斷男性勃起功能狀況。檢測隨來隨做，1小時即可出檢測結果，快捷、方便、經濟、實用，適合對ED患者進行快速初篩。

②金標準：NPTR

專案：夜間陰莖脹大試驗（NPTR）

原理：健康男性夜間睡眠時均會出現陰莖脹大現象，是正常的生理現象，不受心理因素影響。透過儀器檢測夜間陰莖的勃起狀況，從而判斷男性勃起功能狀況。

意義：NPTR是鑑別心理性和器質性ED的方法之一。

2。 彩色雙功能超聲檢查（CDU）

高頻探頭顯示陰莖海綿體、尿道海綿體及白膜，提供實時影象，觀察陰莖有無病理性改變，如陰莖纖維斑塊及血管鈣化等。正常陰莖海綿體回聲應均勻一致，海綿體或白膜有回聲緻密或鈣化區提示海綿竇疾病、纖維化或痛性纖維結節病。同時可獲得高解析度的陰莖血管影象，測定血管的內徑，記錄疲軟狀態下陰莖動脈的管徑及任何血管壁的鈣化。4。5MHz脈衝測距探頭進行血流分析，測定血流率，結合陰莖海綿體內注射血管活性物質（如PGE1），觀察注射前後陰莖血流情況，對了解陰莖動脈血供和靜脈閉合機制均有幫助。評價陰莖內血管功能的常用引數：動脈收縮期最大血流流率（PSV），舒張末期血流流率（EDV），阻力指數（RI）。PSV是評估陰莖動脈血供功能的主要指標，Lue、Mueller及Quan等，把PSV>25cm/s視為陰莖動脈血供正常；Gilbert等人的正常值標準是PSV>28cm/s；Beson和Bassiouny等將臨界值定為35cm/s，認為低於此值時存在海綿體動脈異常。EDV是評估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標，EDV臨床正常值研究的結果較為一致，Quan等認為，正常狀態下EDV應小於5cm/s，EDV大於5cm/s時，提示陰莖背靜脈阻斷機能不全，Bassiouny的研究結果是，正常狀態下EDV50ml/min，可診斷為靜脈漏。技術因素對海綿體測壓檢查的結果有顯著的影響。如由於檢查環境干擾也會引起患者緊張含羞而對其勃起反應產生負面影響，因為在海綿體平滑肌不能完全鬆弛時，無法實現靜脈閉合機制。

3。CT

CT 血管造影成為診斷動脈性 ED 的首選檢查。2015 年，Wang 等應用 CT 檢查評估 476 例 ED 患者盆腔血流狀況，這是相關報道中納入人群數量最多的臨床研究。該研究將ED 患者的盆腔動脈被分為 7 個節段，即髂總動脈、髂內動脈、髂內動脈前幹、陰部內動脈（ Internal pudendal artery，IPA）近端及遠端、陰莖動脈主幹及遠端。結果顯示 ED 患者的盆腔動脈病變主要集中於陰莖動脈及 IPA，分別佔總數 44% 和 41% 。上述研究證實 IPA 及陰莖動脈狹窄或閉塞是導致 PAI 主要元兇，為臨床診治動脈性 ED 指明瞭新方向。

4。陰莖海綿體造影

對海綿體注射血管活性藥物試驗提示靜脈漏的患者，可透過陰莖海綿體造影進一步明確靜脈漏的部位。具體方法：患者仰臥位，陰莖根部扎彈力帶中部外側消毒後，注入血管活性藥物罌粟鹼或前列腺素E1，3～5分鐘後去除彈力帶，用9號針頭從海綿體外側穿刺陰莖海綿體，以80～100ml/min的率快速注入30%泛影葡胺40～100ml，透過監視器觀察陰莖海綿體形態、海綿體血管迴流率以及陰部、骨盆內血管顯示的範圍。於注射造影劑後30、60、90、120及900秒鐘時分別攝片。靜脈漏的X線表現為：背深靜脈和前列腺周靜脈叢顯影或背淺靜脈顯影；陰部內外靜脈系統顯影；陰莖淺靜脈顯影；尿道海綿體顯影；少數患者表現為會陰叢顯影。目前，由於外科手術治療靜脈漏的遠期療效不佳，海綿體造影檢查也較少進行。

5。選擇性陰莖動脈造影

動脈造影作為診斷動脈性 ED 的金標準， 不僅能評估陰部內動脈、陰莖動脈、腹壁下動脈及其變異的整體情況，而且能最好地展現出陰莖動脈分支。 但小螺旋動脈不會在動脈造影影象中出現。儘管會有微創傷，但動脈造影是評估狹窄部位和程度最為可靠的方法。動脈造影仍然是評估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法。一般對骨盆骨折後出現勃起功能障礙、青年人原發性勃起功能障礙疑有陰部動脈血管畸形、主動脈或髂動脈有狹窄、阻塞病變以及經NPT、多普勒超聲等檢查證實有陰莖供血不全，經藥物治療無效擬行血管重建術者，術前可進行陰莖動脈造影。具體操作：需在血管造影檢查臺上進行操作，經一側股動脈逆行穿刺插入導絲，再插入動脈導管，在熒光屏監視下，先將導管插入對側髂內動脈，同時在陰莖海綿體內注射血管活性藥物PG E110μg，令病人傾斜30，陰莖偏向非造影側，注射造影劑，連續快速攝片。然後將導管退至穿刺側髂動脈，再進入穿刺側髂內動脈，同法注射造影劑攝片。若造影滿意，可清晰觀察陰部動脈、陰莖背動脈、陰莖海綿體動脈及其分支。患有髂血管廣泛硬化者則造影困難或失敗。本檢查合併症可能有穿刺點血腫、動脈內膜剝脫及造影劑過敏等併發症。由於動脈造影為有創性檢查，在臨床應用時應嚴格掌握其適應證和禁忌證，對患有嚴重高血壓病、糖尿病以及有心肌梗塞、脈管炎者禁忌採用。ED 患者選擇性動脈造影適用指徵包括：① 超聲檢查提示動脈灌注不足，並可能接受血管腔內介入治療或外科血管重建術；②超聲檢查提示靜脈迴流異常，並可能接受血管腔內介入治療或外科血管重建術；③動脈性 ED 確診，如動脈畸形所致 ED；④外傷後血管源性 ED 確診。

血管造影前一些細節需引起術者注意。首先，陰部內動脈和陰莖動脈細小容易發生堵塞；這些動脈為功能性動脈，靜息狀態下幾乎關閉，血流量極少，只有在充分的性刺激下才能舒張，從而在造影中顯現。擴張不充分可引起假陽性判斷，陰莖海綿體高阻力也會阻礙對比劑充盈，因此透過海綿體內注射擴血管藥物幫助動脈擴張是必要的，還能減少術中導絲或導管碰觸敏感的陰部內動脈或陰莖動脈內壁引起的痙攣。 但不宜使陰莖完全充血至壓迫陰莖動脈並引起動脈內徑和血流減小。

有研究報道，60 mg 罌粟鹼與 1 mg 酚妥拉明混合液注射能取得滿意效果，150～200 μg 硝酸甘油經動脈注射可引起陰莖動脈及其分支充分擴張。 其次，採用低滲透性對比劑能減輕患者疼痛感，利於區域性麻醉下順利完成介入操作。 第三，髂內動脈和陰部內動脈選擇性插管後造影觀察需調整好投照角度，從而獲得更清晰的影像助力診斷。 例如造影時同側前斜 35°聯合頭尾方向 10°斜位投照所取影像，可與 CTA 檢查結果保持一致。 Wang 等研究認為，將前後位用於觀察遠端大動脈和髂動脈，對側 20°斜位用於觀察髂內動脈， 前後位聯合同側 60°斜位用於觀察陰部內動脈和閉孔動脈， 前後 20°頭側斜位聯合同側60°斜位用於觀察遠端陰部內動脈和鄰近陰莖動脈幹，前後 25°頭側斜位聯合同側 60°斜位對於區別遠端陰莖動脈幹、背動脈和陰莖動脈的效果最佳。

有 10 項關於動脈造影評估 ED 患者陰莖血流狀況的研究，共納入 629 例 ED 患者，其中動脈狹窄性動脈灌注不足所致 ED 佔 37%～79%，平均 76%。 Bahren 等研究表明，狹窄/阻塞最常見部位在泌尿生殖隔水平雙側陰部內動脈， 位於坐骨-陰部幹起始部單個狹窄有時也會出現。 相關研究中納入患者最多的 Wang 等透過 CTA 評估 476 例 ED 患者盆腔動脈情況，證明狹窄和阻塞部位主要位於陰部內動脈、陰莖動脈，分別佔比 41%、44%。

四．治療：

1。藥物治療

通常將口服 PDE5i 作為 ED 治療第一選擇，但約 60%患者療效不佳而停止服用。 陰莖海綿體內注射血管活性藥物，如前列腺素 E1、罌粟鹼和酚妥拉明或三藥聯合應用，可作為 PDE5i 無效患者的選擇，然而很多患者因恐懼直接注射陰莖及其療效有限而不願接受該治療。

2。低能量衝擊波

衝擊波治療（ESWT）作為目前臨床治療勃起功能障礙的一種新型治療方式，越來越受到重視。歐洲泌尿外科學會（EAU）指南已連續5年將低能量體外衝擊波療法列為ED的一線治療方案！中國男科學雜誌也明確認可低能量衝擊波的顯著效果。

尤其針對血管性ED，低能量衝擊波治療直接從生理基礎上解決問題，透過刺激組織修復和血管生長，促進陰莖血管再生，改善陰莖的血液迴圈，從根本原因上改善ED，最終達到減輕或改善症狀的效果。Rosen等報道低能量衝擊波治療對PDE5抑制劑有反應ED患者治療有效率為70%。 Kitrey等研究發現其對PED5抑制劑治療無反應的ED患者也有一定幫助，經過治療有60。8%的患者對PDES抑制劑從無反應變成有反應。 此外Gruenwald等研究表明低能量衝擊波治療對糖尿病性ED患者治療有效率為56%。功能障礙的目的。

3。開放手術

手術治療動脈性勃起功能障礙已經有40多年的歷史，迄今為止，光是手術方式就有100多種。但是，由於沒有長期隨訪資料，遠期療效仍不是很清楚。

目前最常用的手術方法是腹壁下動脈-陰莖背深動脈血管吻合術。腹 壁 下 動 脈－背深靜脈吻合術透過使靜脈動脈化，一方面增加逆向血流使靜脈成為供血的“動脈”，另一方面減少陰莖勃起時靜脈的血液迴流。這種方法主要適用於患病時間較短的年輕的動脈性勃起功能障礙患者。這些患者多數由於骨盆或會陰部外傷引起，一般全身狀況良好，無嚴重的血管疾病、內分泌功能失調、陰莖纖維化等疾病。而對於無法修復的嚴重的神經損傷或陰莖海綿體已經纖維化的患者，這種動脈血管吻合術療效不佳。

血管重建手術成功率僅 27%～94%，15%～47%患者術後勃起能完成性交， 臨床有效率為 68%～75%； 手術失敗主要原因為患者選擇不合適 ；年齡＜30 歲，低於 2 個風險因素，無吸菸史、糖尿病史、高血壓史或高血脂史患者可獲得更好預後。 經過嚴格篩選患者， 血管重建術成功率可達 80%～90%。 由於陰莖供血動脈變異率較高 ，陰莖血管解剖需在術前明晰，因此盆腔內動脈造影對於術前評估血管重建術的可操作性必不可少。

動脈吻合術治療動脈性勃起功能障礙的療效因手術方式和患者本身的情況有所不同。一般認為近期療效比較顯著，有效率可達到50％-70％，而遠期療效並不盡如人意。

4。血管腔內介入治療

目前尚無相關標準闡明哪些動脈性 ED 患者適合接受血管腔內介入治療。 但根據相關研究，下述尚待完善的標準或許有助於篩選合適患者 ： ①年齡＞18 週歲，與性伴侶保持穩定性關係≥6 個月，或在 2 次獨立測試中 IIEF-5 評分≤21 分且 2 次測試相差≤2 分；②動脈性 ED；③口服 PDE5i 療效不佳；④陰莖海綿體動脈收縮期峰值流速（ peak systolic velocity，PSV） ＜ 30 cm /s，且舒張末期流速（ end diastolic velocity，EDV） ≤5 cm /s； ⑤非靶血管病變（ 包括髂總動脈、髂內動脈≤50% ； ⑥IPA 或陰莖動脈單側狹窄程度≥70% 或雙側均 ＞ 50% 。

此外，若 CTA 檢查提示陰莖動脈幹處、海綿體動脈或陰莖背動脈中有單側血管內徑狹窄≥70% 或雙側內徑狹窄≥50%，且靶結節所在靶血管直徑≥1。0 mm、靶結節長度≤40 mm，可能更適合血管腔內球囊成形術； 若超聲檢查提示雙側海綿體動脈 PSV≤30 cm/s，且血管造影顯示靶血管直徑在 2。25 ～4。20 mm、靶結節長度≤27 mm，可能更適合藥物塗層支架植入術。

Rogers 等2012 年首次報道一項前瞻性、多中心、單臂研究；佐他莫斯藥物洗脫支架植入術治療口服 PDE5i 療效不佳 ED 安全性和可行性臨床試驗（ZEN 試驗），共納入 383 例 ED 患者，89 例接受盆腔動脈造影患者中 60 例（67%）陰部內動脈嚴重狹窄，但僅 30 例（33。7%）平均年齡 60。1（43～77）歲患者 45 處動脈結節植入支架，技術成功率 100%，術後 1、6 個月隨訪未出現不良反應；術後 3、6 個月國際勃起功能指數（IIEF）-5 評分提高 4 分患者達 59。3% （95%CI＝38。8%～77。6%）；術後 1 個月收縮期峰值流速（PSV）自基線平均改變值為（14。4±10。7） cm/s，術後6 個月達（22。5±23。7） cm/s，但這些提升差異均無統計學意義；術後 6 個月再狹窄率達 41。4%。 ZEN 試驗研究表明陰部內動脈支架植入在操作上安全可行，取得了很高的技術成功率。 儘管隨訪受限於小樣本和短時間，但很多患者主觀感覺術後勃起功能有所提升。 另外，Kim 等研究提出對區域性動脈狹窄所致 ED 年輕患者採用血管內支架植入治療，效果可能會十分理想。

Wang 等 2014 年報道一項對 20 例口服PDE5i 療效不佳、動脈僅區域性狹窄的 ED 患者 23 支動脈採用單純血管腔內球囊擴張術治療的前瞻性、 單臂、單中心研究，患者平均年齡 61。2（48～79）歲，手術技術均獲成功； 隨訪 6 個月未出現嚴重不良反應，IIEF- 5 評分顯著提高了 5。2 分（95%CI＝3。0～7。4）；術後 1、3、6、12 個月臨床成功率分別為 75%、65%、 60%、50%；術後 8 個月陰莖動脈狹窄程度由（74。9± 9。1）%下降至（36。7±29。6）%，狹窄長度由（11。12± 9。04） mm 下降至（4。28±5。73） mm；術後 12 個月再狹窄率為 41%。 但該組患者術前並未評估常規血流狀態，因此有些伴有靜脈性功能異常患者可能被納入研究，從而低估該介入治療的有效性。

整個操作步驟與介入治療下肢血管類似，但需注意以下 3 方面：①因靶血管管徑較細，顯示屏上辨識難度係數較高。陰莖和陰部內動脈的平均直徑分別為 1-2 毫米和 2-3 毫米。術前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴張劑，增強靶血管血流，可顯著改善血管圖形質量。②盆腔內小血管數量較多，易與 IPA 混淆。術中可藉助坐骨棘骨性標誌明確 IPA 位置及走形。③為降低小血管術後再狹窄率，術中應首選藥物塗層球囊或藥物洗脫支架。

5。陰莖假體植入術

是國際公認的目前最為尖端、理想的勃起功能障礙的終極治療手段，俗稱男科界中的“高富帥”。在美國，每年2萬多例勃起功能障礙患者接受陰莖人工海綿體植入術，在國內接受陰莖人工海綿體植入術的患者目前尚少。陰莖假體植入術逐漸成為ED 患者三線選擇，可達到 90%患者滿意度。陰莖假體植入手術，安全、有效、隱蔽性強、創傷小、時效長，能為眾多陽痿患者帶來“性”福。

然而，陰莖假體植入手術後可能出現的

併發症主要包括傷口感染、機械故障、龜頭塌陷、陰莖縮短、白膜破裂、假體穿出尿道和腐蝕等

。這些併發症的發生往往

與手術醫生的技巧、手術時間、術前準備及傷口消毒護理等有關

。

術前控制血糖、治療尿路感染、圍手術期抗生素預防使用、儘可能縮短手術時間、注意無菌操作、術後陰囊位置負壓引流及保持尿道通暢等都是預防手術併發症的重要措施

。