失眠如何診斷與治療？

失眠是現代社會的一種“文明病”，對人們的身心健康危害極大。國內外流行病學資料表明，一般人群中有失眠主訴的流行率為10％~60％，近10％的患者具有明顯的失眠綜合徵。長期失眠影響個體的正常生活和工作，增加罹患各種健康問題的風險。嚴重的睡眠缺失將降低患者的工作效率和警覺水平，甚至有可能引發惡性意外事故。

失眠的定義與分類

失眠是指儘管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，並且影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要症狀表現為入睡困難（入睡潛伏期超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數≥2次）、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少（通常少於6。5h），同時伴有日間功能障礙。失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等。失眠根據病程分為：短期失眠（病程

有些患者失眠症狀反覆出現，應按照每次出現失眠持續的時間來判定是否屬於慢性失眠。部分人群雖然睡眠時間較短（如短睡眠者），但沒有主觀睡眠質量下降，也不存在日間功能損害，因此不能視為失眠。

慢性失眠的病理機制

應激源引起促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）過興奮，涉及前額葉、前扣帶、杏仁核、海馬和丘腦等廣泛腦區在內的不良情緒——認知神經環路功能或結構模式異常，引起條件性高覺醒和認知神經資訊處理增強和/或中樞神經系統（從覺醒中退出）抑制能力受損或喪，造成睡眠前並延續至睡眠中的過多或過度不良資訊的處理，形成與維持失眠。

失眠的臨床評估

失眠的客觀評估有整夜多導睡眠圖監測、多導睡眠圖多次睡眠潛伏期試驗、體動記錄儀。量表評估主要包括匹茲堡睡眠質量指數、失眠嚴重程度指數、思睡量表、睡眠信念和態度問卷、清晨型與夜晚型睡眠問卷等。

失眠的診斷與鑑別診斷

（1）慢性失眠的診斷標準（同時符合6項標準的一個或多個症狀）：

①入睡困難、睡眠維持困難、比期望的起床時間更早醒來；②疲勞或全身不適感、注意力不集中或記憶障礙、社交或學業等功能損害、情緒易煩躁或易激動、日間思睡、行為問題（多動、衝動或攻擊性）、精力或體力下降、易發生錯誤、對睡眠質量不滿意；③睡眠異常症狀和相關的日間症狀不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當的睡眠環境來解釋；④睡眠異常症狀和相關的日間症狀至少每週出現3次；⑤睡眠異常症狀和相關的13間症狀持續至少3個月；⑥睡眠和覺醒困難不能被其他型別的睡眠障礙更好地解釋。

（2）短期失眠的診斷標準：符合慢性失眠第1~3、6條標準，但病程不足3個月和（或）相關症狀出現的頻率未達到每週3次。

（3）失眠的鑑別診斷：失眠需要與精神障礙、軀體疾病、藥物或物質濫用，以及其他型別的睡眠障礙相鑑別。需要鑑別的其他睡眠障礙型別包括呼吸相關性睡眠障礙、不寧腿綜合徵、週期性肢體運動障礙、環境性睡眠困難、睡眠不足綜合徵、短睡眠者等。

失眠的治療

失眠的干預方式

失眠的干預方式主要包括心理治療、藥物治療、物理治療和中醫治療。最有循證醫學證據的心理治療是認知行為治療。藥物治療失眠的短期療效已經被臨床試驗證實，長期應用需承擔藥物不良反應、成癮性等潛在風險。物理治療如光照療法、經顱磁刺激、生物反饋治療、經顱微電流刺激療法等，以及飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法等，可作為補充治療方式。中醫治療失眠的歷史悠久，但限於特殊的個體化醫學模式。

失眠的干預策略

短期失眠患者應該積極尋找並消除可能的誘發因素，同時積極處置失眠症狀。短期失眠患者首選自我心理調適，但由於睡眠認知錯誤或者應對的行為方式不當，可能導致短期失眠轉化成慢性失眠。短期失眠患者在無法完成認知行為治療時應早期應用藥物治療，避免病程遷延。慢性失眠是臨床上一個棘手問題，僅靠藥物治療的長期療效不理想，應同時給予心理治療。慢性失眠的認知行為療法主要包括刺激控制、睡眠限制、睡眠衛生、放鬆訓練和認知療法。傳統的認知行為療法治療地點、方式侷限，網路認知行為療法值得探討。

失眠的藥物治療

失眠的治療藥物主要包括苯二氮 類受體激動劑、褪黑素受體激動劑、食慾素受體拮抗劑和具有催眠效應的抗抑鬱藥物。藥物治療的關鍵在於把握獲益與風險的平衡，同時要兼顧藥物獲取的容易程度、經濟負擔以及患者主觀意願上的依從性。選擇干預藥物時需要考慮症狀的針對性、既往用藥反應、患者一般狀況、與當前用藥的相互作用、藥物不良反應以及其他的現患疾病。