得乳腺癌的年輕人越來越多了？

原創 80後菠蘿博士 菠蘿因子

菠蘿說

上個月，我和復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科李俊傑教授一同做客進博會“健康上海演播廳“，為大家解答了非常多的乳腺癌關鍵問題，為了讓錯過直播的朋友也能瞭解到這些知識，在此整理出部分文字和影片，也歡迎大家轉發給你關心的人。上週已經放送了本次對話的上集：今天分享本次對話的下半集，聚焦乳腺癌的精準治療和臨床研究進展。

精準醫療時代，乳腺癌如何治療？

菠蘿：隨著我們進入到了精準醫療時代，乳腺癌也是可以分很多種，分不同的期，乳腺癌如果分類的話，大概怎麼分呢？如何區別用藥及治療？

李俊傑教授：從整體預後來說，我們關注一個非常簡單的指標，即一個國家或者地區這種疾病的死亡率是除以發病率，也就是你多少人不幸罹患乳腺癌，而最終死於乳腺癌的比例佔多少。在美國這個比例常年在0。18，說明每五個乳腺癌患者最終有一個死於乳腺癌。

而中國，因為地域遼闊，我們的醫療水平其實並不是那麼的完整。所以如果把整個中國放在一起的話，比例在0。24-0。25，但是像沿海地區發展得比較好的醫療單位，每年會公佈自己中心的五年生存率，其實和美國的私有資料庫同期的比幾乎完全一樣，所以做好早期的診斷，積極地去治療是很重要的。

當然更重要的就是現在精準化時代，乳腺癌被劃分成不同的靶型，然後根據不同的型別的乳腺給予針對性的治療。這也正是因為有這樣的區分方法，才讓乳腺癌治療效果會變得越來越好。

乳腺癌最直觀地分成原位癌和浸潤性癌；按期分成0期，1期，2期，3期，4期，原位癌就是0期的腫瘤，以外科治療為主，很多時候是不需要任何輔助的全身性系統治療，只要開刀開乾淨就好了。只有浸潤性癌，才會分為1、2、3、4期。

浸潤性癌分為最主要的三個類別，是根據雌、孕激素受體以及HER2是陽性還是陰性進行區分。雌孕激素受體陽性的稱之為Luminal乳腺癌，這部分患者透過內分泌治療能夠很好的獲益。HER2陽性的乳腺癌，在化療的基礎上還需進行靶向治療，一些非常多的針對HER2的靶向藥物已經讓HER2陽性患者的治療效果極大的改善，

但現在還有一部分就是雌激素治療受體和HER2都是陰性的，稱之為三陰性乳腺，現在透過化療的配伍，以及免疫治療也讓三陰性的患者的治療預後得到了非常大的改善。

所以這三類分別是激素受體陽性、HER2陽性、三陰性，裡面還可以再細分一下。這三類用的藥和治療方式，可能是截然不同的。所以大家如果真的是不幸得了乳腺癌，最重要的第一步就是搞明白自己到底是那種亞型，才能做針對性的治療。而且不是說誰用了一種治療方法效果非常好，你就可以照搬了。進入到精準醫療時代，需要醫生來專業地幫大家做判斷。

菠蘿：其實整體來說，乳腺癌算是個預後比較好的腫瘤，平均80%的生存率，那為什麼我們還總是聽到有明星因乳腺癌去世了，而且都是挺年輕的人？

李俊傑教授：最主要的還是因為一方面發病率高，所以整體的疾病負擔就會比較高，又因為治療效果比較好，所以現患率會很高，也就是在整個中國，你會發現有非常多的乳腺癌的患者，那社會效應也就比較高，畢竟它是女性發病率第一的惡性腫瘤。

現在對於不同的分期，不同亞型的乳腺癌，治療策略都是不一樣的，什麼時候介入手術，什麼時候輔以內分泌、化療、靶向治療，要等完整的病例報告出現，醫生才能和患者進行溝通，而不是簡簡單單就像很多年以前任何乳腺癌的患者上來手術，術後就化療。

以前七八十年代的時候，可能我們認為只要是早期的，也就是沒有復發和轉移，肝、肺、骨、腦都是陰性的，只是區域性的乳腺癌的患者，上來就是先把手術做乾淨。那個時候在外科手術上只知道要把乳腺拿乾淨，拿乾淨以後發現，既然能拿乾淨，那為什麼不能拿得更乾淨，把整個乳房拿掉。當時最厲害的叫擴大根治手術，把胸骨都會斷開，這其實是走了彎路。

之後漸漸發現，無限制地擴大手術範圍，並不能很好地改善乳腺癌的預後。慢慢地意識到全身治療要配合上去，到底是先開刀呢？還是先進行全身治療？

目前大致來說，一些非常早期的患者仍然是手術治療為主，開刀以後明明白白地知道了分級和亞型，據此來決定後續的治療。但如果是區域性晚期，比如說腫塊已經達到五公分、七公分，淋巴結完全已經固定，這種腫瘤負荷已經比較大的患者，我們會先進行全身治療。全身治療會根據不同的亞型，配合最適合的治療方案讓腫瘤縮小，就相當於我們打仗一樣，先把敵人範圍縮小，把敵人變得弱一點，這時候再手術起到一個根治性的作用。

菠蘿：二三十歲年輕人的乳腺癌和絕經以後的中老年人的乳腺癌是否存在區別呢？

李俊傑教授：其實學術上一直在討論，年輕乳腺癌到底只是一個年齡段的不同，還是它本身是一種特殊型別的乳腺疾病。如果把所有的患者以年齡進行比對的話，會發現年輕的患者確診的時候，相對來說腫塊更大一點，淋巴結轉移更多一點，激素受體陽性的比例更低一點，所以從內分泌治療當中的獲益也會更低一點。因此通常我們認為年輕的患者相對於年老的患者預後更差。

但是如果我們把所有同樣的腫瘤分級、淋巴結情況、腫塊大小、ERPR表達的患者放到一起看，年齡可能就不再是一個獨有的預後因素。

我們還把不同亞型的患者進行區分，發現在以前內分泌治療做得不夠強的情況下，可能年輕的患者預後相對差一點，對三陰性和HER2陽性的乳腺癌都是如此，因為主要治療方式就是化療和靶向治療。

現在隨著我們對於年輕的患者內分泌治療變得更強，我相信如果你過十年回過頭來看現在的資料的話，兩者不會有太大的差別。

目前乳腺癌有哪些前沿進展？

菠蘿：李教授不僅是手術或者治療做得好，您也參與了很多，甚至在牽頭做一些臨床實驗。您能不能給我介紹一些您的科室或者團隊有什麼值得和大家分享一下的好訊息呢？

李俊傑教授：從2010年開始，由我們醫院牽頭，全中國非常多的乳腺癌中心配合，我們開展了好幾十個臨床試驗。很多研究也都得到了國際同仁的認可，比如我們牽頭的一項全國多中心的臨床試驗，花了十年的時間，走到了全世界最好的國際會議第一天上午的大會發言，最終文章也順利發表，真正地讓這部分患者的預後得到了很好的改善。

現在內分泌治療有很好的藥物，包括CDK4/6抑制劑等都在國際上已經越來越成熟，對於HER2陽性的乳腺癌也有很多抗HER2的靶向藥物。所以我們中心就專注於去努力突破三陰性患者，三陰性患者沒有很好的靶點，我們做了很多化療配伍的研究，在早期和新輔助階段得到了很好的資料。

在晚期把三陰性的患者每一個標本都取到之後，去看此時此刻它仰賴哪條通路、是哪個靶點，找到以後再進行治療，也得到了非常好的效果，這真的是從基礎走到了臨床，進行了一個有機的結合。

HER2陽性的進展真的是全乳腺癌所有亞型中最突飛猛進的，因為第一代讓人們認識到靶向治療的奇蹟般療效的就是HER2陽性，隨後才到對Luminal型患者採用的CDK4/6抑制劑，再到當前三陰性患者的免疫治療。對於HER2陽性，最早出現的就是2000年，我們第一次參加國際多中心的曲妥珠單抗研究，隨後我們中心主導了帕妥珠單抗在新輔助治療全球唯一一個隨機三期的研究，參與了帕妥珠單抗在全球最大的輔助治療，提供了全球最多的病人。

另外，對於晚期的Luminal型患者，我們就在想能不能結合內分泌治療，儘可能地把化療往後移。這個時候CDK就是細胞週期的一個抑制劑，專門對於CDK4/6進行一個抑制，讓腫瘤細胞的細胞週期停滯，也就停止生長了。

研究發現傳統內分泌治療對於一些復發的患者，只有幾個月的中位控制時間。但是內分泌治療一旦加上CDK4/6抑制劑以後，中位控制時間就可以超過兩年，甚至更長的時間。

有這麼好的藥物，肯定希望不單單對晚期的患者能夠獲益，能夠讓早期的患者也能夠更快地獲益。所以我們中心也參加了一系列CDK4/6抑制劑在輔助階段所參加臨床試驗，第一個公佈的成果其實就在今年前不久，在歐洲的一個乳腺會議當中。因為Luminal型本身預後很好，所以我們專門挑出那些淋巴結轉移復發風險比較高的患者，在內分泌治療上去加上CDK4/6抑制劑，是可以顯著獲益的。

臨床試驗對患者有什麼價值？

菠蘿：您認為臨床試驗對患者有什麼價值，為什麼您會鼓勵患者參與臨床試驗？

李俊傑教授：從一個臨床醫生的角度，看著中國的臨床試驗一步走向成熟，覺得很自豪。從患者的角度來說的話，我不知道小白鼠這個概念是怎麼產生的。因為從一個臨床試驗設計來說，我一直和我的患者說，作為一個臨床醫生，作為一個國家機構，我們總是希望研究最終是能夠獲益的，所以我們的對照組一定是一個當前的標準治療組。而在標準治療組的基礎上，我們去嘗試一個新的治療策略。

但是臨床試驗它的週期非常地長，一個輔助的臨床試驗，我需要數百數千例的患者，需要入組兩三年隨訪五年。所以如果真正在臨床實踐過程當中要用到這麼好的治療策略的話，差不多要在十年以後了，所以有好的機會能夠參加到臨床試驗，我認為真的是一種非常好的方式，即便有一半的患者會錄到對照組，但對照組至少你也是用到了當前的一個標準的治療。而且我們也會有一個專門的醫生，每天負責你定期用藥，促進你的全身的管理，更何況還有一半的患者會落到一個實驗組，那就期待著一個更好的治療的效果。

記得我在做研究生的時候去打電話隨訪我們自己醫院治療的患者，那就會發現很多患者過了三年五年應該繼續用藥的，他就不用藥了，因為他覺得我配藥不方便或者我不舒服可能是是由藥物引起的，就自行停藥了。當你在臨床試驗當中，即便你錄到標準治療組，總有醫生會把藥送到你的手上，也會一直隨訪你有不良的事件以後怎樣去協調，所以這部分患者的依從性會更好，生存生活質量也會更好。

*本文旨在科普癌症新藥背後的科學，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導，請前往正規醫院就診。