醫療糾紛：未能診斷出夾層性心梗，錯誤使用藥物溶栓致大出血死亡

服用什麼藥物有出血傾向

【摘要】饒某某因胸痛入縣醫院治療，診斷急性心肌梗死？主動脈夾層？使用溶栓藥物。後因病情危重離世。二〇二〇年四月二十九日法院經審理認為，醫療過錯主要在於沒有診斷出夾層性心梗，使用了溶栓藥物。縣醫院未達到稱職的執業者在相同或類似情形下所具備的醫療技能。同時，關注醫學規則和醫療行為的特點及x當地的醫療條件，綜合確定縣醫院承擔醫療損害責任的比例為40％，賠償317028元。本文取材於司法裁判案例。

【關鍵詞】醫療糾紛，急性心肌梗死，主動脈夾層，溶栓藥物，鑑別診斷

一．基本案情

2017年11月8日，饒某某因胸痛入縣醫院治療。診斷為胸痛原因待查，急性心肌梗死？主動脈夾層？治療過程中，使用溶栓藥物“重組人組織纖溶酶原激酶衍生物”。後因病情危重，轉送x大學x醫院救治，並於2017年11月9日行帶瓣升主動脈置換等手術，術後予以大量藥物難以維持生命體徵，出院診斷為主動脈夾層、左心衰竭等，於2017年11月10日在回家途中離世，歿年26歲。

二．患方觀點

2017年11月8日，饒某某因胸痛入縣醫院治療，診斷為主動脈夾層等疾病。治療過程中，因縣醫院處置不當，錯誤使用給予溶栓（瑞替普美10mu+10mu），直接致患者病情極度惡化。後緊急轉送x大學x醫院救治，但因此前縣醫院錯誤使用藥物，患者胸腔大量血液外噴，無法維持生命體徵離世。饒某某離世給其精神及經濟造成巨大損失，因賠償事宜雙方協商未果，故訴至人民法院，訴求縣醫院賠償因本次醫療損害事故發生的醫療費、護理費、死亡賠償金等共計774917。8元。

三．醫方觀點

依據患者典型胸痛症狀、體徵、典型心電圖表現，診斷急性廣泛前壁心肌ST段抬高心梗可能性大，診斷依據充分，符合溶栓療法適應證；因當時患者病情危急，生命體不穩定（快速心室率房顫、陣發性室速），隨時有死亡的風險，不能進行CT等全面檢查，在“急性廣泛前壁心梗”情況下是否合併其他併發症尚不清楚，故必須首先進行搶救，其處置符合規範。

搶救時與患者家屬進行了充分溝通，並告知風險，在取得簽字同意後，予以瑞替普酶溶栓治療；病情診斷證明是出院後應患者家屬請求補開的。本院對患者的治療處置符合規範，不存在過錯，後期患者的死亡是其自身疾病造成的。

四．鑑定意見

湖北省x縣人民醫院對饒某某的診療行為存在過錯，過錯與饒某某的死亡原因之間存在因果關係，建議過錯參與度為1％—20％。應原告的申請，司法鑑定人出庭作證，在各方發表意見後，司法鑑定人將縣醫院過錯參與度變更為50％。

五．醫療過錯分析

主動脈夾層或累及冠狀動脈時可出現下壁心肌梗死的心電圖（ST-T改變）外，一般無特異性ST-T改變（無一錘定音的心電圖），故急性胸痛患者的心電圖常作為與急性心肌梗死鑑別的重要手段。從醫學邏輯上分析。因患者病情較急，未作CT等相關檢查，唯一作為病情診斷的只有——急性ST段抬高型心電圖。

此心電圖提示可能出現兩種病情：（1）急性ST段抬高型心肌梗死；（2）主動脈夾層累及冠狀動脈時可出現的下壁心肌梗死。第（1）種在排除主動脈夾層時可以用溶栓治療，因當時已傾向於患者患主動脈夾層，即出現了溶栓治療的禁忌，因禁忌症應優先考慮，否則強調禁忌症毫無意義，故不能進行溶栓治療，而第（2）種則嚴禁。

縣醫院在選擇治療措施和制定治療方案時，對醫療行為中不良結果和風險缺乏足夠的警覺，盲目使用溶栓藥物，其副作用在上級醫院診療過程中出現，併發生術後予以大量藥物難以維持生命體徵，出院途中死亡的後果。

因治療用藥事關生命安全，不可不慎，故必須強調用藥的安全性和藥物的二重性，正當的處理方式是在萬全的最善良的注意之下，以目前的學識水平和智慧，對用藥作出最佳判斷。從饒某某當時的病情分析，如果不使用溶栓藥物，則會貽誤最佳治療視窗期，有可能使瀕臨壞死的心肌範圍擴大，這是不使用的風險。

但事物均有兩面性，醫療用藥也一樣，即用藥必須審視其禁忌的問題——未排除主動脈夾層的情況下使用溶栓藥，則會帶來夾層破裂等嚴重後果，患者喪失其他治療的機會，同時使醫生失悔度增加。顯然，此風險較前一風險更大，兩相比較，故不使用溶栓藥要安全一些。

按饒某某的病情，使用降壓、降心率藥物予以保守治療，避開 “溶栓類藥物存在引起全身組織器官出血的副反應”的醫療後果，並迅速將其轉診至上級醫院（救護車一般2小時左右即可到達），進而為後續的手術贏得時間和先機，帶給饒某某的將是更多的生存希望。

六．庭審意見

司法鑑定意見作為一種特殊的證據型別，是一種意見證據，是鑑定人針對醫患糾紛涉及的專門性問題所作出的一種個人判斷，在客觀的基礎上又具有主觀性的一面，在對案件事實的整體認定還有賴於其他的證據。同時，醫療過錯參與度及當庭變更的鑑定意見與醫療損害責任賠償比例有聯絡但不等同，也非同一概念，兩者的立足點及適用的法規均有區別。

通過當庭質證鑑定人認為，診療的過程透過病歷摘錄而來，不存在爭議，醫療過錯主要在於沒有診斷出夾層性心梗，使用了溶栓藥物。參與度的確定沒有客觀標準，主要依靠醫學經驗進行判斷。對於醫院的責任，如果從醫學角度考慮，可以定為次要責任，如果從法律角度考慮，可以定為同等責任。這是本鑑定人的意見，也是鑑定機構的意見，但不出具新的書面鑑定意見。

依據鑑定意見，縣醫院未達到稱職的執業者在相同或類似情形下所具備的醫療技能。同時，在充分考慮縣醫院過錯程度及其過錯與患者損害之間的因果關係大小相適應的前提下，同時關注醫學規則和醫療行為的特點及x當地的醫療條件，綜合確定縣醫院承擔醫療損害責任的比例為40％。

七．法院判決

二〇二〇年四月二十九日法院判決，x縣人民醫院賠償原告醫療費、護理費、死亡賠償金等各項經濟損失共計317028元。